周麗娜，王志敏

非計(jì)劃性拔管[1-2](unplanned extubation，UEX)指在未經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員同意，病人病情不允許，未達(dá)拔管指證的情況下，病人自行將管道拔出或者因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)管道脫落。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)UEX的拔管率為0.2%～14.6%[3-4]，UEX的氣管插管病人重新置管后的病死率為25%，與計(jì)劃性拔管病人相比，管道重置率由10%上升至61%[5]。重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的病人病情危重，管道多，UEX處理不當(dāng)或發(fā)現(xiàn)不及時(shí)嚴(yán)重影響ICU的護(hù)理質(zhì)量，是導(dǎo)致病人病情加重、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，引起醫(yī)療糾紛的重要原因之一，甚至危及病人生命[6]。瑞士奶酪模型[7-8](Reason)是目前安全管理領(lǐng)域中的一種有效管理方法，主要包含組織的影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆和不安全操作行為4層(4片奶酪)因素，每一層奶酪代表一層防御機(jī)制，每層奶酪上的“洞”代表防御機(jī)制中存在的缺陷與漏洞，且位置、大小、形狀呈動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)4層奶酪上“洞”在一條直線上吻合排列時(shí)，形成事故發(fā)生的通道，不安全因素通過(guò)防御機(jī)制上的“洞”，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。瑞士奶酪模型開(kāi)始主要應(yīng)用于航空[9]、交通管制[10]、煤礦[11]等領(lǐng)域，后應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，并取得良好的效果[12-14]，但目前應(yīng)用于護(hù)理不良事件分析的研究非常有限，實(shí)踐性研究較少，暫未見(jiàn)應(yīng)用于UEX的研究報(bào)道[7]。以往UEX的研究，主要從環(huán)境、病人、醫(yī)護(hù)人員、管理人員等角度分析不良事件發(fā)生的原因[15]，針對(duì)某局部、某層面的缺陷進(jìn)行分析與改進(jìn)，未重視積累行為效應(yīng)和系統(tǒng)漏洞。本研究引用瑞士奶酪模型，從政策、制度、系統(tǒng)等角度對(duì)ICU非計(jì)劃性拔管不良事件進(jìn)行系統(tǒng)性分析與整改，探討ICU非計(jì)劃性拔管預(yù)防管理模式，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在院級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)院級(jí)管道護(hù)理組，對(duì)全院各科室的管道進(jìn)行質(zhì)量控制與管理。2021年在院級(jí)管道護(hù)理組的監(jiān)督與管理下，ICU 3個(gè)區(qū)聯(lián)合開(kāi)展瑞士奶酪模型預(yù)防UEX不良事件的發(fā)生。將2020年7月—2020年12月入住ICU帶管的1 476例病人設(shè)為對(duì)照組，男912例，女564例；年齡(62.51±15.11)歲；文化程度：文盲82例，小學(xué)742例，初中451例，高中或中專78例，?？萍耙陨?23例；留管2 087例次，UEX 35例次，UEX率為1.67%。2021年7月—2021年12月入住ICU帶管的1 866例病人設(shè)為觀察組，男1 199例，女667例；年齡(52.78±16.25)歲；文化程度：文盲113例，小學(xué)881例，初中622例，高中或中專124例，?？萍耙陨?26例；留管2 696例次，UEX 14例次，UEX率為0.51%。兩組性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)管道管理方案，根據(jù)病人管道的類別對(duì)清醒病人進(jìn)行個(gè)性化健康宣教，告知病人及家屬自行拔出管道的不良后果，置管后可能出現(xiàn)的癥狀。護(hù)士觀察管道情況，及時(shí)對(duì)管道進(jìn)行護(hù)理與標(biāo)識(shí)，實(shí)施適當(dāng)?shù)闹w約束。執(zhí)行交接班制度，對(duì)管道的名稱、位置、引流液的顏色、量等進(jìn)行班班交接，一旦出現(xiàn)管道不通暢或脫管及時(shí)處理。對(duì)符合拔管指證的病人及時(shí)拔除管道，如出現(xiàn)UEX事件及時(shí)通過(guò)不良事件系統(tǒng)上報(bào)，并進(jìn)行分析整改。

1.2.2 觀察組 實(shí)施瑞士奶酪模型UEX預(yù)防管理模式，具體如下。

1.2.2.1 組建瑞士奶酪模型UEX管理小組 科室組建管理小組，ICU科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，3名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，3名責(zé)任組長(zhǎng)、6名護(hù)理骨干為組員。護(hù)理骨干選自不同層級(jí)(N1～N3)的護(hù)士，所有組員具有良好的專業(yè)知識(shí)、溝通、評(píng)估能力，責(zé)任心強(qiáng)。實(shí)施瑞士奶酪模型UEX預(yù)防管理模式前進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括該管理模式的目的、意義、實(shí)施步驟、注意事項(xiàng)等，對(duì)3個(gè)病區(qū)進(jìn)行同質(zhì)化管理。

1.2.2.2 運(yùn)用“瑞士奶酪模型”對(duì)2020年ICU發(fā)生的UEX事件進(jìn)行分析 ①組織的影響：評(píng)估管理未到位，醫(yī)護(hù)之間合作不緊密，未完全根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)靜方案的調(diào)整；雖然護(hù)士按照流程進(jìn)行了病情、意識(shí)、鎮(zhèn)靜等評(píng)估，但由于未嚴(yán)格實(shí)行動(dòng)態(tài)化評(píng)估或未及時(shí)與醫(yī)生反饋評(píng)估結(jié)果，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。相關(guān)培訓(xùn)力度不夠，部分護(hù)士存在上報(bào)誤區(qū)，護(hù)士在不良事件上報(bào)系統(tǒng)中對(duì)不良事件信息填寫(xiě)不完整，系統(tǒng)未設(shè)置提醒功能，或描述過(guò)于簡(jiǎn)單，未進(jìn)行深入的分析，護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，甚至部分低齡護(hù)士存在僥幸心理，在病人未發(fā)生明顯的不良后果及不追究責(zé)任的情況，瞞報(bào)、漏報(bào)，未將事件的發(fā)生過(guò)程進(jìn)行全科成員分析與交流，從而未起到警示作用，給病人的安全管理造成很大的隱患。②不安全的監(jiān)督：護(hù)士雖對(duì)清醒病人進(jìn)行了健康宣教，但只是進(jìn)行單項(xiàng)輸出，未對(duì)病人是否真的理解導(dǎo)管的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，導(dǎo)致清醒病人未充分意識(shí)到導(dǎo)管的作用及自行拔出的風(fēng)險(xiǎn)。ICU護(hù)理工作繁忙，夜班人力相對(duì)不足，護(hù)士身心疲乏，未完全做到及時(shí)評(píng)估病人導(dǎo)管情況、皮膚、病情、意識(shí)，導(dǎo)致病人躁動(dòng)時(shí)未及時(shí)使用約束帶，或?qū)Ч芪赐咨乒潭〞r(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。③不安全行為先兆：對(duì)管道的固定位置、長(zhǎng)度、標(biāo)識(shí)、通暢度等交接不仔細(xì)，未完全做到隨時(shí)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)、深淺度以及影響鎮(zhèn)靜效果的因素，導(dǎo)致部分病人未及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。使用的約束帶材質(zhì)較差，易損壞，未根據(jù)季節(jié)、溫度、管道類型、管道留置時(shí)間選擇合適的固定材料與方法，易脫落。④不安全操作行為：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的UEX病人未懸掛醒目的高危警示標(biāo)識(shí)，部分護(hù)士對(duì)病人的約束時(shí)機(jī)與約束方案評(píng)估能力不足，導(dǎo)致約束不當(dāng)，病人的約束部位、約束工具選擇不恰當(dāng)，影響病人舒適度。對(duì)污染、松脫的固定材料，模糊的標(biāo)識(shí)未及時(shí)更換，導(dǎo)致導(dǎo)管脫落或固定不佳，降低了護(hù)士對(duì)管道類別的識(shí)別度與重視度。

1.2.2.3 實(shí)時(shí)整改，填補(bǔ)“奶酪”漏洞 ①加強(qiáng)培訓(xùn)與管理。瑞士奶酪模型UEX管理小組根據(jù)護(hù)士的層級(jí)與管道護(hù)理專業(yè)知識(shí)掌握情況制訂培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)的主要內(nèi)容為不良事件的上報(bào)流程，各種管道的護(hù)理方法，UEX的概念、危險(xiǎn)因素、危害，管道脫落后應(yīng)急處理方法，管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、約束時(shí)機(jī)評(píng)估和方案的制定等內(nèi)容，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。N2～N3級(jí)護(hù)士根據(jù)不同的管道類型、季節(jié)、溫度選擇合適的固定材料，制定統(tǒng)一固定方法與流程，完善應(yīng)急預(yù)案與交接班制度，對(duì)不良事件進(jìn)行深度分析，總結(jié)原因，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，并進(jìn)行全員規(guī)范化培訓(xùn)，消除安全隱患。完善不良事件上報(bào)系統(tǒng)，設(shè)置提醒功能，對(duì)信息填寫(xiě)不完整，事件過(guò)程、原因分析、改進(jìn)措施描述不充分的不良事件進(jìn)行提醒與駁回。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、未全員分析不良事件的科室或個(gè)人加大相應(yīng)的懲罰力度。根據(jù)病人人數(shù)適當(dāng)調(diào)整夜班人力，保障病人安全。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理。實(shí)行有目標(biāo)、有計(jì)劃的程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，使用躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)估表(RASS)、譫妄篩查量表(ICDSC)、疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)等工具動(dòng)態(tài)化評(píng)估病人的意識(shí)、譫妄、疼痛等情況，以有效鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平與評(píng)估結(jié)果，醫(yī)護(hù)合作及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案與藥物劑量，共同對(duì)方案的實(shí)施進(jìn)行管理。同時(shí)密切觀察病人的意識(shí)、呼吸、血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)痛效果等，有特殊情況及時(shí)與醫(yī)生反饋。采取早期活動(dòng)、日光照射、白天刺激、降低噪聲、溝通交流等非藥物預(yù)防措施，預(yù)防譫妄的發(fā)生。③加強(qiáng)標(biāo)識(shí)管理，實(shí)行人性化約束。加強(qiáng)管道標(biāo)識(shí)管理，根據(jù)管道的類型、評(píng)估結(jié)果，對(duì)于高危病人懸掛紅色醒目的警示標(biāo)識(shí)。實(shí)時(shí)評(píng)估病人肌力等級(jí)、躁動(dòng)、依從性等情況，制訂個(gè)性化約束方案，改良約束工具，增加軟墊與舒適度，根據(jù)病人的身高、體重、約束部位、意識(shí)狀態(tài)調(diào)節(jié)約束高度，選擇合適的約束工具與約束方法，通過(guò)評(píng)估達(dá)到解除約束條件時(shí)，及時(shí)解除約束。對(duì)于清醒病人及時(shí)溝通，說(shuō)明約束的目的與重要性，安撫病人，減少負(fù)性情緒的發(fā)生。④加強(qiáng)護(hù)患溝通，嚴(yán)格落實(shí)交接班、評(píng)估制度。對(duì)病人及家屬進(jìn)行管道護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教，提供形象的表達(dá)工具與機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身需求，同時(shí)評(píng)估宣教效果，對(duì)于未真正理解管道重要性的病人及家屬再次加強(qiáng)溝通，提高病人的配合度。每班對(duì)病人管道的類型、部位、標(biāo)識(shí)、通暢度、固定情況、固定材料、皮膚等仔細(xì)評(píng)估與交接，對(duì)管道松脫、污染、彎折、標(biāo)識(shí)模糊等情況及時(shí)處理，對(duì)于病情變化或特殊病人隨時(shí)評(píng)估，護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)交接與評(píng)估情況進(jìn)行督查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較實(shí)施瑞士奶酪模型UEX預(yù)防管理模式前后ICU非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生率及嚴(yán)重程度。不良事件嚴(yán)重程度分為4級(jí)[16]：Ⅰ級(jí)為警告事件；Ⅱ級(jí)為不良后果事件；Ⅲ級(jí)為未造成后果事件；Ⅳ級(jí)為隱患事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理統(tǒng)計(jì)資料，UEX不良事件發(fā)生情況行χ2檢驗(yàn)，嚴(yán)重程度用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 應(yīng)用瑞士奶酪模型進(jìn)行UEX預(yù)防管理可降低ICU非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生率 ICU主要收治大手術(shù)、病情危重的病人，具有管道多、病情變化快、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，UEX處理不及時(shí)嚴(yán)重影響病人安全與治療效果[17]。因此，對(duì)病人的管道進(jìn)行有效管理非常重要。由表1可知，實(shí)施瑞士奶酪模型進(jìn)行UEX預(yù)防管理后，ICU非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生率由1.67%下降至0.51%，鼻腸管、氣管插管、深靜脈導(dǎo)管UEX發(fā)生率均下降(P<0.05)。究其原因，ICU應(yīng)用瑞士奶酪模型從組織的影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為先兆和不安全操作行為4個(gè)方面系統(tǒng)分析不良事件發(fā)生的原因，而不是將原因歸結(jié)于責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理能力不足、管理不到位等不具體的層面上。同時(shí)根據(jù)UEX不良事件發(fā)生的原因?qū)嵤┚唧w的措施，從培訓(xùn)管理、醫(yī)護(hù)合作、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范化護(hù)理、標(biāo)識(shí)管理、人性化約束、護(hù)患溝通、交接班、評(píng)估制度等多方面填補(bǔ)漏洞，使4層奶酪上的小洞無(wú)法連城一條線，從而遏制了積累行為效應(yīng)的發(fā)生。龍夢(mèng)云等[18]在老年病人跌倒預(yù)防管理中運(yùn)用瑞士奶酪模型，有效提高了病人滿意度與護(hù)士跌倒措施落實(shí)情況。胡經(jīng)文等[19]應(yīng)用瑞士奶酪模型對(duì)輸液泵用藥不良事件進(jìn)行管理后，其發(fā)生率明顯下降。這都體現(xiàn)瑞士奶酪模型分析系統(tǒng)因素在不良事件管理中的意義與效果。本研究中，鼻膽管的拔管率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與鼻膽管置管例次少有關(guān)。

表1 兩組病人UEX不良事件比較 單位：例次(%)

3.2 應(yīng)用瑞士奶酪模型進(jìn)行UEX預(yù)防管理可降低ICU非計(jì)劃性拔管不良事件嚴(yán)重程度 由表2可知，將瑞士奶酪模型應(yīng)用于ICU非計(jì)劃性拔管預(yù)防管理后Ⅲ級(jí)UEX不良事件占比下降，Ⅳ級(jí)UEX不良事件占比上升(P<0.05)。原因可能為：①運(yùn)用瑞士奶酪模型后，從制度、流程、系統(tǒng)上及時(shí)深度分析UEX發(fā)的原因，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)展系列培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)UEX不良事件的重視度、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與應(yīng)急能力。②完善不良事件上報(bào)系統(tǒng)后系統(tǒng)可從護(hù)士不同層級(jí)、班次、年齡，病人年齡、文化程度、意識(shí)等因素統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)每天查看本病區(qū)不良事件上報(bào)情況，對(duì)不良事件描述或原因分析不全面的駁回給當(dāng)事人重新填寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)審核后再上報(bào)給護(hù)理部?？剖颐恐軐?duì)UEX不良事件進(jìn)行討論分析，關(guān)注事件發(fā)生的條件、環(huán)境、管理等因素，發(fā)現(xiàn)更多隱患環(huán)節(jié)，為降低UEX不良事件發(fā)生與嚴(yán)重程度提供依據(jù)[20]。③醫(yī)護(hù)合作，醫(yī)生和護(hù)士相互反饋病人病情，第一時(shí)間掌握病人臨床資料，護(hù)士更準(zhǔn)確的評(píng)估病人病情和UEX不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，共同制定更科學(xué)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、約束、UEX處理方案，醫(yī)護(hù)人員綜合處理能力、工作效率、服務(wù)安全性得到提升[21]。潘龍芳等[22]研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化可降低人工氣道UEX率，減少信息傳遞失誤情況的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)合作，有助于ICU病人的風(fēng)險(xiǎn)管理水平與潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的提高。

表2 兩組病人UEX不良事件嚴(yán)重程度比較 單位：例次(%)

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用瑞士奶酪模型進(jìn)行UEX預(yù)防管理可降低ICU非計(jì)劃性拔管不良事件發(fā)生率與嚴(yán)重程度，但有待進(jìn)一步完善與探索。本研究的研究對(duì)象存在一定的局限性，來(lái)源于湖南一家三級(jí)甲等醫(yī)院，后期將擴(kuò)大樣本范圍，通過(guò)瑞士奶酪模型，充分利用HIS系統(tǒng)、不良事件上報(bào)系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)士工作站、電子病例數(shù)據(jù)信息，對(duì)不良事件的原因進(jìn)行深度挖掘，通過(guò)信息化實(shí)現(xiàn)質(zhì)量指標(biāo)的變化趨勢(shì)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。