吳佳佳，王思懿，王 艷

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer, DFU)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程中預(yù)后最為不良且醫(yī)療費(fèi)用最高的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%～25%的糖尿病病人在一生中至少發(fā)生一次糖尿病足潰瘍[2-3]。糖尿病足潰瘍是一種由外周神經(jīng)病變、組織缺血、靜脈高壓等引起的慢性疾病，復(fù)發(fā)率高達(dá)59%[4]。此外，病情較重的糖尿病足病人將面臨截肢和死亡的后果，是非外傷性截肢的首要原因,其截肢率高達(dá)28%[5]。2020版中國(guó)糖尿病足防治指南中指出“防大于治”，即相較于糖尿病足治療來(lái)說(shuō)，糖尿病足的預(yù)防更為重要。通過(guò)對(duì)高危糖尿病足病人的強(qiáng)化管理及早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，可以最大程度地降低糖尿病足的發(fā)生概率，改善糖尿病足病人的預(yù)后[1]。與其他常見(jiàn)的慢性代謝性疾病類似，糖尿病病人絕大多數(shù)時(shí)間需要在家和社區(qū)進(jìn)行自我護(hù)理，而足部自我護(hù)理也是病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期病變并防止糖尿病足癥狀惡化或復(fù)發(fā)的重要預(yù)防措施[6-7]。糖尿病病人糖尿病足潰瘍治療指南建議病人使用鞋跟減壓鞋，攝入足夠的蛋白質(zhì)，沖洗和清潔傷口等自我護(hù)理方法[4]。這些行為不僅有助于預(yù)防糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，而且對(duì)于傷口愈合過(guò)程也具有積極作用。然而，研究指出,我國(guó)糖尿病病人的足部自我護(hù)理知識(shí)及護(hù)理行為現(xiàn)狀普遍不理想,病人對(duì)于足部護(hù)理知識(shí)的匱乏以及不適當(dāng)?shù)娜粘Ｗo(hù)理措施導(dǎo)致了足部潰瘍的愈合延遲及更為嚴(yán)重的后果[8]。另外，對(duì)于糖尿病足病人自我護(hù)理的管理方案、干預(yù)和研究也較為有限[9-11]。本文就糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 糖尿病病人足部自我護(hù)理行為水平的評(píng)估手段

糖尿病病人足部的自我護(hù)理行為水平量表可以用來(lái)評(píng)估糖尿病病人足部自我護(hù)理的水平現(xiàn)狀，并為個(gè)體提高其足部自我護(hù)理能力提供有力而可靠的依據(jù)[12]。由于糖尿病足潰瘍?cè)谙嚓P(guān)原發(fā)病進(jìn)展、飲食控制、癥狀監(jiān)測(cè)上的特殊性，一般量表并不適用于糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為評(píng)估。而一些研究中直接使用糖尿病自我管理評(píng)分量表對(duì)糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)估也有失嚴(yán)謹(jǐn)性與特異性。國(guó)際上，許多足部護(hù)理行為量表已被陸續(xù)發(fā)表[13-15]。Netten等[16]根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)于堅(jiān)持自我護(hù)理行為的多維因素決定理論制定了由社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素、治療相關(guān)因素、病人相關(guān)因素、健康系統(tǒng)相關(guān)因素和條件相關(guān)因素共5個(gè)主題組成的糖尿病足潰瘍病人評(píng)分量表。但在中國(guó)人群中，針對(duì)糖尿病足自我護(hù)理的研究較少，缺少經(jīng)過(guò)充分認(rèn)可的專門(mén)用于評(píng)估糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的測(cè)量工具[12]。我國(guó)早期廣泛應(yīng)用的量表有中文版糖尿病自護(hù)量表中的足部護(hù)理分量表(C-DSCS)和糖尿病自我護(hù)理問(wèn)卷摘要中的足部護(hù)理分量表[17-18]。Wang等[19]編制的糖尿病自護(hù)行為量表中足部護(hù)理子量表將足部自我護(hù)理行為水平分為5個(gè)等級(jí)，其具有較高的便捷性和可操作性。Chin等[20]研究編制了糖尿病足自我護(hù)理行為量表(DFSBS)，具有較好的效度和可靠性，用于足部自我自理行為水平的評(píng)估的同時(shí)也可作為篩查工具使用。DFSBS量表包括檢查腳底和腳趾之間、清洗腳趾之間縫隙、洗后烘干腳趾縫隙、涂抹乳液、穿鞋前檢查鞋子內(nèi)部、緩慢穿上新鞋，整個(gè)評(píng)分過(guò)程不超過(guò)5 min即可完成。近年來(lái)，中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表(CNAFF)也被我國(guó)部分學(xué)者采用，其涉及糖尿病足國(guó)際臨床指南中關(guān)于足部自我護(hù)理行為的多項(xiàng)內(nèi)容。李靜等[12]對(duì)CNAFF量表應(yīng)用的研究證明其具有較好的信度和效度，用以評(píng)估糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的現(xiàn)狀。

2 糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為現(xiàn)狀

在糖尿病足護(hù)理知識(shí)掌握程度方面，田彥等[21]使用糖尿病自我管理活動(dòng)問(wèn)卷和糖尿病病人保護(hù)動(dòng)機(jī)問(wèn)卷對(duì)5 961例2型糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有問(wèn)卷所涉及的條目中，足部護(hù)理知識(shí)是病人最不了解的項(xiàng)目。該研究結(jié)果與李饒等[8]的研究結(jié)果類似。李饒等對(duì)我國(guó)144所醫(yī)院的5 961例2型糖尿病病人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國(guó)糖尿病病人足部護(hù)理認(rèn)知的水平普遍較低，仍待提高。其中，大多數(shù)病人不知道如何正確進(jìn)行日常足部護(hù)理，正確的選擇鞋型以及如何控制洗腳的溫度和時(shí)間。

在糖尿病足自我護(hù)理行為方面，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果均指出病人足部自我護(hù)理行為的總體水平較差，尤其是在穿鞋前的日常足部檢查和鞋子檢查方面[22-24]。大多數(shù)病人知道每天應(yīng)進(jìn)行足部檢查以及檢查鞋子，而少有病人每天進(jìn)行這一自我護(hù)理行為。Sun等[25]研究也表明，一些病人在穿鞋之前并不重視每天的腳部和鞋子檢查，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為沒(méi)有癥狀的腳不需要每天檢查。與病人的足部自我護(hù)理意識(shí)相比，病人的足部自我護(hù)理行為的發(fā)生率較低。雖然接受足部護(hù)理教育病人的知曉率有所提高，但醫(yī)護(hù)人員往往仍難以改變病人的行為，使他們養(yǎng)成每天穿鞋前檢查足部和鞋子的習(xí)慣[26]。

3 糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為的影響因素

3.1 年齡因素 張紅菊等[22]研究結(jié)果表明，糖尿病病人年齡越大，對(duì)于足部自我護(hù)理的能力越差。而范恩芳等[27]研究結(jié)果則指出，高齡病人，尤其是已經(jīng)退休的病人，參加相關(guān)知識(shí)的宣講會(huì)的時(shí)間更加充裕，因此對(duì)于足部自我護(hù)理能力較強(qiáng)，這與田彥等[21]的研究結(jié)果基本一致。以上研究顯示相較于高齡病人，年齡較輕的病人也存在足部自我護(hù)理行為較差的現(xiàn)象，應(yīng)多關(guān)注年齡較輕的病人對(duì)足部自我護(hù)理的認(rèn)知和行為，防止因糖尿病足的截肢趨向年輕化。

3.2 經(jīng)濟(jì)壓力 糖尿病足病人的經(jīng)濟(jì)壓力主要來(lái)源于兩點(diǎn)：進(jìn)行糖尿病足自我護(hù)理所需的醫(yī)用支出，以及維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)的一般生活支出。Netten等[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，存在相當(dāng)一部分病人由于經(jīng)濟(jì)困難而無(wú)法購(gòu)買(mǎi)糖尿病足潰瘍傷口護(hù)理所需的敷料、藥品等醫(yī)用耗材，直接影響了病人自我護(hù)理的質(zhì)量和持續(xù)性。此外，李靜[28]研究所發(fā)現(xiàn)的女性病人與男性病人相比足部護(hù)理能力較好的現(xiàn)象，也從另一個(gè)角度提示家庭生活的經(jīng)濟(jì)壓力也是阻礙糖尿病足潰瘍病人自我護(hù)理的重要因素。中年男性是家庭中主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，長(zhǎng)期在家療養(yǎng)就有極大可能減少經(jīng)濟(jì)收入，而維持家庭運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)濟(jì)壓力也是他們放棄足部自我護(hù)理的原因之一。

3.3 足部護(hù)理教育 足部護(hù)理教育是影響自我護(hù)理行為的重要因素之一。田彥等[21]研究指出，糖尿病足潰瘍病人往往由于足部護(hù)理知識(shí)的缺乏而未能進(jìn)行正確、有效的足部護(hù)理，這與王芳等[29]的研究結(jié)果基本一致。另外，Kim等[30]指出，接受過(guò)糖尿病教育或因糖尿病足等并發(fā)癥入院治療的病人，在糖尿病足管理得分上顯著高于無(wú)教育經(jīng)歷者(P<0.05)。值得注意的是，住院治療經(jīng)歷加強(qiáng)了病人的自我護(hù)理行為，可能是因?yàn)樗麄冊(cè)谧≡浩陂g接受糖尿病教育而意識(shí)到自我護(hù)理的必要性和重要性。這說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加足部自我護(hù)理的健康教育，并進(jìn)行定期回訪，對(duì)病人錯(cuò)誤的認(rèn)知提出更正。在王冬芮等[23]對(duì)糖尿病足病人自我護(hù)理行為的研究中，病人的電子健康素養(yǎng)與足部護(hù)理行為存在密切關(guān)系。當(dāng)病人電子健康素養(yǎng)下降，網(wǎng)絡(luò)知識(shí)及技能缺乏，同時(shí)人際交往范圍縮小，病人對(duì)電子健康信息的評(píng)判、決策及應(yīng)用的能力會(huì)發(fā)生下降，從而無(wú)法獲取充分的自我護(hù)理教育，也對(duì)足部自我護(hù)理的重要性存在認(rèn)識(shí)不足的情況。

3.4 心理狀態(tài) 心理狀態(tài)直接影響著病人的能動(dòng)性，即病人自我護(hù)理的意愿與動(dòng)機(jī)。負(fù)性心理狀態(tài)會(huì)降低病人的生活態(tài)度，使其自我護(hù)理意愿下降。Netten等[16]通過(guò)對(duì)于糖尿病足潰瘍病人的評(píng)估采訪，發(fā)現(xiàn)對(duì)于糖尿病足疾病治愈的挫敗感嚴(yán)重影響了病人心理狀態(tài)。由于糖尿病足潰瘍是一種慢性、系統(tǒng)性的長(zhǎng)期并發(fā)癥，傷口愈合進(jìn)展通常較為緩慢。當(dāng)病人認(rèn)為他們除了定期足部檢查外還堅(jiān)持了所有的自我護(hù)理之后，仍未能取得一定進(jìn)展時(shí)，其消極的心理狀態(tài)將會(huì)降低病人的自我效能，不利于病人的自我護(hù)理行為的堅(jiān)持。改善病人的心理狀態(tài)，提升其對(duì)護(hù)理工作的滿意度，將增強(qiáng)其后續(xù)治療的信心并改善病人與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，有助于病人積極配合疾病治療與預(yù)防[31]。

4 糖尿病病人足部自我護(hù)理行為的干預(yù)方式

4.1 家庭為中心的干預(yù)方式 家庭護(hù)理干預(yù)是以病人為中心，把家屬和照顧者納入健康教育的范疇，共同參與疾病管理。家庭成員的參與支持在病人自我護(hù)理和疾病控制方面扮演著重要角色，對(duì)病人起到重要的引導(dǎo)作用并給予情感支持，影響病人自我護(hù)理的成功與否以及自我護(hù)理效果的維持[32]。Kim等[30]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足病人感知到的家庭支持對(duì)糖尿病治療和糖尿病足護(hù)理都有積極影響，而若病人感受到來(lái)自家庭的壓力則對(duì)糖尿病治療有負(fù)面影響。Gomes等[33-36]研究也證實(shí)，家庭參與或家庭支持強(qiáng)化改善了糖尿病病人的自我護(hù)理行為，并獲得了積極的臨床效果，如糖化血紅蛋白(HbA1c)水平下降。韓婷婷等[37]研究表明，和子女同住的老年病人擔(dān)心給子女增加生活與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，孤寡或居住在養(yǎng)老院的老年人更是不想帶來(lái)麻煩。這更提示除了加強(qiáng)對(duì)一級(jí)人群的足部自我護(hù)理指導(dǎo)和認(rèn)知改變，也應(yīng)該發(fā)動(dòng)二級(jí)人群對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，增加社區(qū)與家庭多方面的支持，以增加病人的自我效能。

4.2 個(gè)性化系統(tǒng)化健康教育 健康教育是自我護(hù)理行為的重要干預(yù)方式之一，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究已表明，接受過(guò)健康教育的病人，對(duì)疾病的危害，治療與自我護(hù)理的重要性具有更全面認(rèn)知，有利于提高糖尿病足病人足部自我管理意識(shí)，從而采取正確的自我護(hù)理行為[38-42](見(jiàn)表1)。Goodall等[43]就健康教育與糖尿病足潰瘍病人自我護(hù)理關(guān)系，對(duì)13個(gè)相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述，指出足部護(hù)理健康教育對(duì)糖尿病病人的足部自我護(hù)理行為和自我效能有積極影響。

表1 糖尿病病人足部護(hù)理健康教育與自我護(hù)理行為關(guān)系的相關(guān)研究

個(gè)性化系統(tǒng)化健康教育是根據(jù)病人病情、知識(shí)接受程度、溝通能力、自護(hù)行為、自我效能等個(gè)人因素制定針對(duì)該病人的一系列易懂易學(xué)的健康教育[44]。R?nnemaa等[45]研究指出足部護(hù)理知識(shí)個(gè)性化教育與只接受書(shū)面指導(dǎo)的對(duì)照組相比，在12個(gè)月的時(shí)間里，接受一系列個(gè)性化足科醫(yī)生進(jìn)行足部護(hù)理教育的病人，在糖尿病足部護(hù)理知識(shí)方面的改善要明顯得多。謝娟英等[44]研究顯示，采用個(gè)性化系統(tǒng)性健康教育方法的病人對(duì)糖尿病足自我護(hù)理方式、高危因素、觀察方式等知識(shí)的掌握與采用傳統(tǒng)健康教育的病人相比較好，糖尿病足的發(fā)病率明顯較低。凌小容[46]研究指出，通過(guò)“知信行”健康教育模式干預(yù)指導(dǎo)以后,可有效提高糖尿病病人足部自我護(hù)理知識(shí)水平,促進(jìn)自我護(hù)理行為的改善。

4.3 自我效能干預(yù) 社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉從社會(huì)學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)出發(fā)，在1978年提出了自我效能理論[47]。自我效能感是個(gè)人對(duì)自己完成某方面工作能力的主觀評(píng)估。評(píng)估的結(jié)果如何將直接影響到一個(gè)人的行為動(dòng)機(jī)。Al-khawaldeh等[48]研究說(shuō)明，病人的自我效能會(huì)影響其遵醫(yī)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的自我護(hù)理行為水平。在糖尿病病人足部自我護(hù)理領(lǐng)域，有研究表明，自我效能的增強(qiáng)顯著改善了糖尿病病人足部自我護(hù)理行為[42]。在我國(guó)田彥等[21]研究也指出，病人的自我效能正向影響其遵醫(yī)囑用藥行為。而梁芳等[49]的研究表明，病人的自我效能較高時(shí)有極大可能選擇并堅(jiān)持執(zhí)行自我護(hù)理行為，從而獲得滿意的自我護(hù)理效果，生存質(zhì)量因此得到改善。提示提高病人的自我效能是提升病人的依從性的手段之一，且能較好提高病人足部自我護(hù)理水平。

4.4 延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理是最早在國(guó)外開(kāi)始應(yīng)用一種新型的、人性化的護(hù)理模式，為病人從一個(gè)健康照護(hù)場(chǎng)所轉(zhuǎn)移過(guò)渡至另一場(chǎng)所時(shí)提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的護(hù)理服務(wù)，以維護(hù)病人健康或滿足其健康需求[50]。糖尿病病人足部護(hù)理行為涉及內(nèi)容需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持，而大多數(shù)情況下糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理行為水平會(huì)隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)。及時(shí)的指導(dǎo)和隨訪會(huì)提高教育和支持的作用。延續(xù)性護(hù)理使病人出院后，依然可以得到健康宣傳教育、定期隨訪、康復(fù)技能培訓(xùn)等。李萍等[51]研究綜述了我國(guó)出院病人延續(xù)性護(hù)理需求及現(xiàn)狀并指出，相當(dāng)一部分的出院后病人仍然有很高的健康照護(hù)需求，并且主要集中在老年、慢性病、恢復(fù)期較長(zhǎng)的病人。林偉等[52]進(jìn)行的調(diào)查顯示，糖尿病足病人出院后依然存在較高的護(hù)理服務(wù)需要，需求率高達(dá)80%。鄭衛(wèi)華等[53]研究指出，延續(xù)性護(hù)理可以更好地提高病人的血糖控制水平，對(duì)自我管理能力和生活質(zhì)量的提高有利。近年來(lái)，延續(xù)性護(hù)理在我國(guó)糖尿病病人足部的自我護(hù)理領(lǐng)域也得到了較為廣范的臨床應(yīng)用[54-56]，并取得了相當(dāng)積極的結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的具體情況制定健康教育計(jì)劃，定期進(jìn)行電話隨訪及家庭訪視、動(dòng)機(jī)性訪談，不僅僅強(qiáng)化了病人對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)，尚可以及時(shí)解決病人存在的問(wèn)題，并監(jiān)督病人遵醫(yī)囑治療;隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的蓬勃發(fā)展，基于線上的多形式醫(yī)患溝通平臺(tái)的出現(xiàn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了延續(xù)性護(hù)理的可行性、時(shí)效性。周郁青等[57]研究借助微信公眾號(hào)等線上平臺(tái)，使病人得以利用一切碎片時(shí)間掌握糖尿病足的相關(guān)知識(shí)并能夠及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，其指出基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理能極大提升了糖尿病病人的足部自我護(hù)理效果。近年來(lái)，新興的護(hù)理模式及理念如“5E護(hù)理管理模式”“全程時(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式”使延續(xù)性護(hù)理得以進(jìn)一步完善和改進(jìn)，為糖尿病足病人的足部護(hù)理改善增加了新的可能性[58-59]?！?E護(hù)理管理模式”包括“鼓勵(lì)”“教育”“運(yùn)動(dòng)”“工作”以及“評(píng)估”5個(gè)環(huán)節(jié)。李冉等[58]研究提出，“5E護(hù)理管理模式”配合人文關(guān)懷顯著提升糖尿病病人足部的自我護(hù)理行為，有助于改善病人整體的心理狀態(tài)、自我效能以及生活質(zhì)量?！叭虝r(shí)效性激勵(lì)護(hù)理模式”則是在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行全程時(shí)效性的激勵(lì)，消除病人的焦慮與恐懼，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與病人的溝通，同時(shí)增強(qiáng)病人的信心。張晨霞等[59]研究指出，對(duì)糖尿病足病人進(jìn)行全程時(shí)效激勵(lì)護(hù)理干預(yù),能夠明顯提高病人的足部自我護(hù)理能力、病人遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量。這些新興的護(hù)理措施在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，將護(hù)理干預(yù)不僅局限于病人病程所處時(shí)空上的延長(zhǎng)，更是注重對(duì)病人生理、心理、社會(huì)等諸多維度進(jìn)行全方面、整體化的干預(yù)。

5 小結(jié)

綜上所述，我國(guó)2型糖尿病病人足部護(hù)理知識(shí)和足部自我行為現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。作為一種特殊的具有高致殘率和高治療費(fèi)用的慢性并發(fā)癥，糖尿病足的預(yù)防和預(yù)后在很大程度上需要依賴于病人的足部自我護(hù)理。而糖尿病病人往往因足部護(hù)理知識(shí)的缺乏、年齡、性別、負(fù)面心理狀態(tài)、家庭社會(huì)等因素導(dǎo)致足部自我護(hù)理水平和認(rèn)知不高，且國(guó)內(nèi)關(guān)于糖尿病足自我護(hù)理行為的研究也相對(duì)較少[8]。

近年來(lái)，隨著糖尿病教育工作的進(jìn)一步推進(jìn)，糖尿病病人對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的知識(shí)和自我管理能力也應(yīng)隨之進(jìn)一步提高。因此，醫(yī)護(hù)人員除了要做好糖尿病基礎(chǔ)診療與護(hù)理，充分告知病人足部自我護(hù)理的重要性和必要性外，還應(yīng)多學(xué)科、多維度、多時(shí)空地為病人提供更積極主動(dòng)的系統(tǒng)化、個(gè)性化干預(yù)方案[58,60]。將個(gè)性化系統(tǒng)化的健康教育持續(xù)動(dòng)態(tài)的全程護(hù)理、社會(huì)與家庭的支持、提升病人的自我效能等各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合起來(lái)，將病人的生理、心理及社會(huì)等多方面維度整合統(tǒng)籌，進(jìn)行科學(xué)、有效的全程干預(yù)，以降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或加速傷口愈合，以進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。