胡 娟，蔣恩社，楊 陽(yáng)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)病人腎臟替代治療的重要方案之一。與血液透析相比，該治療方案對(duì)腎臟缺血影響較小，可保護(hù)殘余腎功能，且病人可自行居家完成，也稱為“家庭透析”[1-3]。但由于病人病情的不可逆性及長(zhǎng)期的腹膜透析使其承受著角色和生活方式改變等諸多方面的壓力，嚴(yán)重影響病人的心理狀態(tài)，從而導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，病情惡化[4]。然而，部分病人卻能在生活中找到平衡點(diǎn)積極應(yīng)對(duì)，美國(guó)心理學(xué)會(huì)將此定義為心理彈性[5]。心理彈性指?jìng)€(gè)體在遭受逆境、創(chuàng)傷或其他負(fù)性事件時(shí)仍能保持積極情緒和良好適應(yīng)能力[6]。心理彈性與心理健康密切相關(guān)，并在個(gè)人壓力應(yīng)對(duì)中起決定性作用。提高心理彈性水平可顯著降低負(fù)性情緒的發(fā)生，增強(qiáng)其抗壓能力，以提升病人生存質(zhì)量[7]。

自我表露是在基于信任、喜愛(ài)和良好關(guān)系基礎(chǔ)上進(jìn)行社會(huì)交流中重要的內(nèi)容，是心理學(xué)中的重要概念之一[8]。網(wǎng)絡(luò)自我表露是指從積極心理學(xué)的視角出發(fā)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以言語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)表達(dá)的形式將個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷性事件及其影響產(chǎn)生的感受、情感與他人分享的過(guò)程。網(wǎng)絡(luò)自我表露有助于將消極情緒轉(zhuǎn)化為積極情緒[9]，減少自我壓抑行為給機(jī)體帶來(lái)的負(fù)面影響，是一種經(jīng)濟(jì)有效的心理治療方法[10]。多項(xiàng)研究顯示，自我表露可有效改善慢性病病人負(fù)性情緒，提高其心理彈性水平[11-12]，而較低的自我表露則加劇病人的心理痛苦[13]。Zhang等[14-15]利用自行設(shè)計(jì)的引導(dǎo)式自我暴露干預(yù)方案，在一項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)中評(píng)估了該方案對(duì)乳腺癌病人益處發(fā)現(xiàn)促進(jìn)的影響及其可行性，結(jié)果表明引導(dǎo)式自我暴露干預(yù)在臨床實(shí)踐中具有可行性，并且可顯著提高乳腺癌病人的益處發(fā)現(xiàn)。白娟娟等[16]研究表明，結(jié)直腸癌造口病人自我表露、社會(huì)適應(yīng)均處于偏低水平，而心理困擾處于高水平, 自我表露不僅可直接影響病人適應(yīng)水平, 還可通過(guò)心理困擾的中介作用影響病人適應(yīng)水平。與乳腺癌和結(jié)直腸癌造口病人一樣，終末期腎病行腹膜透析病人同樣受到角色和生活方式改變等帶來(lái)的諸多壓力以及心理困擾。隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，人們之間的溝通交流越來(lái)越便捷高效，微信交流更是成為了當(dāng)下人們溝通交流的主要方式之一。本研究旨在利用微信這種便捷的溝通交流方式，通過(guò)對(duì)腹膜透析病人實(shí)施網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)，探討其對(duì)該人群心理彈性的影響，以期提升腹膜透析病人心理彈性水平及生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2021年6月—2021年8月在某三級(jí)甲等醫(yī)院接受治療的60例終末期腎病行腹膜透析治療的病人為研究對(duì)象，按入院先后順序分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷明確為終末期腎病且接受腹膜透析治療的病人；年齡≥18歲；具有一定的語(yǔ)言溝通能力；病人知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、認(rèn)知障礙者；伴有其他嚴(yán)重軀體疾病或同時(shí)接受血液透析者；因故無(wú)法完成或中途退出者。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即對(duì)病人的飲食、用藥及居家腹膜透析操作等進(jìn)行指導(dǎo)與培訓(xùn)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，處理相關(guān)并發(fā)癥等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 小組成員由研究者本人、3名有10年以上慢性腎臟病?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的副主任護(hù)師或主管護(hù)師、1名腹膜透析專科護(hù)士、1名心理咨詢師組成。小組成員前期認(rèn)真查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)一步完善干預(yù)方案。

1.2.2 干預(yù)方案 分為情感表達(dá)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、展望未來(lái)4個(gè)主題，每3周圍繞1個(gè)主題，共持續(xù)3個(gè)月。其中情感表達(dá)于第1周～第3周進(jìn)行，內(nèi)容包括：①病人表露患尿毒癥以來(lái)的想法和感受；②表露自己的情緒；③表露對(duì)腹膜透析治療的憂慮。認(rèn)知評(píng)價(jià)于第4周～第6周進(jìn)行，內(nèi)容包括：①病人表露疾病對(duì)自身造成的的影響；②表露對(duì)疾病及腹膜透析治療的看法；③表露疾病及治療對(duì)自身生活上正面的影響。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)于第7周～第9周進(jìn)行，內(nèi)容包括：①病人表露從患病過(guò)程中的獲益；②表露在透析治療中發(fā)生的積極改變；③表露目前對(duì)疾病的積極看法。展望未來(lái)于第10周～第12周進(jìn)行，內(nèi)容包括：①病人表露對(duì)疾病看法的改變；②表露對(duì)今后人生的打算；③表露對(duì)疾病治療方面的需求。

1.2.3 實(shí)施干預(yù) 研究者通過(guò)微信對(duì)病人實(shí)施干預(yù)方案，選擇其身體狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行。每3周1次，共4次，每次30～40 min。自我表露采用一對(duì)一訪談的形式，引導(dǎo)腹膜透析病人根據(jù)訪談主題進(jìn)行言語(yǔ)表露，研究者以傾聽(tīng)為主并記錄病人表露過(guò)程中存在的問(wèn)題，且適時(shí)給予鼓勵(lì)，與病人建立信任、合作的關(guān)系。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 中文版痛苦自我表露指數(shù)量表(Distress Disclosure Index,DDI) DDI用以測(cè)量個(gè)體自我表露私人信息的意愿程度。此量表共12個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總分60分，評(píng)分越高自我表露水平越高。該量表可操作性強(qiáng)。中文版由李新民[17]修訂，信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.866，已在慢性病病人中得到應(yīng)用[18-19]。

1.3.2 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC) 由美國(guó)心理學(xué)家Connor等[20]編制，此量表共25個(gè)條目，5個(gè)維度。使用Likert 5級(jí)評(píng)分，單項(xiàng)得分0～4分，總分為100分，得分越高，則心理彈性越強(qiáng)。2007年Yu等[21]將CD-RISC量表漢化，包含25個(gè)條目，共3個(gè)維度：堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀。用于我國(guó)人群的心理彈性水平測(cè)定，信效度良好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于慢性病病人心理彈性水平的測(cè)量。本研究采用該量表對(duì)終末期腎病行腹膜透析治療病人進(jìn)行心理彈性測(cè)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究干預(yù)組年齡(54.37±6.31)歲，對(duì)照組年齡(56.24±7.48)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 干預(yù)前后兩組DDI評(píng)分比較 兩組DDI評(píng)分干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而干預(yù)后干預(yù)組DDI評(píng)分較前顯著升高(P<0.001)，且顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，對(duì)照組干預(yù)前后則無(wú)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后兩組DDI評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，干預(yù)組堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。干預(yù)后干預(yù)組堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀得分均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組干預(yù)前后堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)在腹膜透析病人中應(yīng)用具有可行性 目前，網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)主要應(yīng)用于慢性病病人中，如在乳腺癌病人中實(shí)施自我表露療法已取得顯著成效[15]。鑒于慢性病病人病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，因此對(duì)該群體進(jìn)行干預(yù)，效果較為突出[22]。而目前對(duì)終末期腎病行腹膜透析治療病人相關(guān)研究較少，研究表明該群體需長(zhǎng)期透析及家庭照護(hù)，伴有不同程度的挫敗感，不愿與人有效溝通[23]。網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)因其無(wú)需面對(duì)面交流，既保護(hù)了病人隱私，也最大化地減輕了病人的心理壓力，使病人通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)途徑方便快捷地表露疾病相關(guān)內(nèi)容，傾訴內(nèi)心體驗(yàn)與想法，發(fā)現(xiàn)疾病帶來(lái)的益處，正視疾病，重建人生規(guī)劃[24]，且該干預(yù)方法符合未來(lái)人類社會(huì)溝通交流的發(fā)展趨勢(shì)，能夠即時(shí)高效地處理現(xiàn)存問(wèn)題，是近年新興的護(hù)理模式，為宏觀護(hù)理干預(yù)模式勾勒了藍(lán)圖。因此，在終末期腎病行腹膜透析病人中應(yīng)用具有可行性。

3.2 網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)可有效提升腹膜透析病人的心理彈性水平 心理彈性即對(duì)困難經(jīng)歷的反彈能力，是一種潛能，其重點(diǎn)在于面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)的積極應(yīng)對(duì)，可以通過(guò)多種途徑進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究證實(shí)，心理彈性水平高者能夠更好地積極應(yīng)對(duì)疾病[25]，而腹膜透析病人心理彈性水平有待提高，且病人的心理彈性水平與其生活質(zhì)量密切相關(guān)[26]，改善病人的心理彈性水平，有助于減少病人負(fù)性情緒、促進(jìn)對(duì)逆境的適應(yīng)、從而對(duì)生活產(chǎn)生積極影響[27]。終末期腎病病人在接受腹膜透析治療的過(guò)程中由于受到身體不適、角色改變、經(jīng)濟(jì)等諸多因素的影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，心理彈性較差[28-29]。因此，采取有效干預(yù)措施提高病人心理彈性水平顯得尤為重要。李淑艷等[30]研究顯示,夫妻自我表露訓(xùn)練有助于緩解終末期腎病行維持性血液透析治療病人的自我感受負(fù)擔(dān),可降低病人恐懼程度，改善生活質(zhì)量。本研究以網(wǎng)絡(luò)自我表露為主要手段對(duì)終末期腎病行腹膜透析病人進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。本研究結(jié)果與李淑艷等對(duì)于夫妻自我表露護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人恐懼及生活質(zhì)量影響的研究結(jié)果相一致，表明網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)可作為一種正性激勵(lì)，有效提升腹膜透析病人心理彈性水平，改善病人的生活質(zhì)量。另外，網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)作為一種低成本、高回報(bào)的干預(yù)方式，可在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

4 小結(jié)

心理彈性水平是腹膜透析病人治療效果的主要影響因素之一，也是積極心理學(xué)的重要內(nèi)容與研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自我表露干預(yù)提高了終末期腎病行腹膜透析病人的心理彈性水平，驗(yàn)證了該干預(yù)措施可行且有效。但本研究?jī)H局限于一家醫(yī)院，病人自身體驗(yàn)與表露創(chuàng)傷經(jīng)歷存在一定的個(gè)體差異性，未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步完善干預(yù)措施，擴(kuò)大樣本量，且開(kāi)發(fā)我國(guó)腹膜透析病人的專用心理彈性測(cè)量工具，引導(dǎo)病人產(chǎn)生正性情感，以期進(jìn)一步提高病人的生存質(zhì)量。