鐘凌 趙健 溫麗仙 周思英 郭端英 林培挺 申奏秦旋

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及,婦科腫瘤手術(shù)應(yīng)用腹腔鏡越來越廣泛。腹腔鏡手術(shù)采取全身麻醉方式,由于手術(shù)過程中對(duì)肌肉及腸管的牽拉,腹腔鏡術(shù)后患者殘留二氧化碳?xì)怏w均會(huì)影響患者的胃腸道功能,出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難、惡心嘔吐等癥狀,可能出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥,影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。本研究選取2019 年6 月～2021 年3 月本院收治的62 例婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后患者,探討針灸干預(yù)婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年6 月～2021 年3 月收治的62 例因子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢囊腫等婦科腫瘤需要行腹腔鏡下腫瘤或子宮切除術(shù)的術(shù)后患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針灸組(30 例)和對(duì)照組(32例)。針灸組年齡24～56歲、中位年齡38歲,對(duì)照組年齡23～59 歲,中位年齡37 歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過臨床倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～60 歲；②術(shù)前肝、腎功能、電解質(zhì)正常；③術(shù)前心、肺功能正常；④術(shù)前無胃腸道疾??；⑤術(shù)前1 周內(nèi)未使用干擾胃腸動(dòng)力的藥物及抗生素；⑥手術(shù)方式為腹腔鏡下肌瘤或子宮切除術(shù)或子宮切除術(shù)合并附件手術(shù)；⑦麻醉方式為全身麻醉；⑧手術(shù)時(shí)間＜4 h；⑨術(shù)中出血量≤300 ml；⑩患者愿意接受試驗(yàn)措施和對(duì)照措施,所有患者均已了解研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腦、腎、肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾病,有精神疾病者；②合并胃腸道疾病,術(shù)前1 周使用干擾胃腸動(dòng)力的藥物及抗生素；③手術(shù)方式為經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)；④除全身麻醉外的其他麻醉方式；⑤手術(shù)時(shí)間≥4 h；⑥術(shù)中出血量＞300 ml；⑦術(shù)后第1 天出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或有嚴(yán)重感染者；⑧術(shù)后第1 天神志未清或有被動(dòng)體位者；⑨目前正在參加或在本研究前1 個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者；⑩研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn),或不簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 針灸組 采用針灸干預(yù)。取穴：穴組①：上肢取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴組；下肢雙側(cè)足三里、陽陵泉穴；穴組②：中脘、氣海。操作：穴組①連接 KWD-808系列(Ⅰ型)脈沖針灸電療儀,連續(xù)波,以患者耐受為度；穴組②行艾塔灸 (直徑為3 cm,高3 cm),每穴施灸2 壯,兩穴組同時(shí)在術(shù)后第1 天開始執(zhí)行,連續(xù)5 d,5 d為1 個(gè)療程,共治療1 個(gè)療程。

1.3.2 對(duì)照組 給予常規(guī)干預(yù)。以500 g 吳茱萸做成的熱奄包熱敷上腹部30 min,術(shù)后第1 天開始執(zhí)行,連續(xù)5 d,5 d 為1 個(gè)療程,共治療 1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生情況,包括腹脹、惡心嘔吐。②對(duì)比兩組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間。③對(duì)比兩組患者的療效。判定標(biāo)準(zhǔn)：效果顯著：術(shù)后24 h 內(nèi)肛門排氣,無腹脹；有效：術(shù)后24～48 h 肛門排氣,無明顯腹脹；無效：48 h 肛門未排氣,明顯腹脹。總有效率=(效果顯著+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生情況對(duì)比 針灸組術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生情況對(duì)比(n,%)

2.2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間對(duì)比 針灸組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間對(duì)比(,h)

表2 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間對(duì)比(,h)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的療效對(duì)比 針灸組患者的總有效率為100.00%,高于對(duì)照組的87.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的療效對(duì)比［n,n(%)］

3 討論

近年來,加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery,ERAS)在外科系統(tǒng)應(yīng)用越來越廣泛,ERAS是指在圍術(shù)期,采取一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施,減輕患者心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng),降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn),縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用［1］。腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤上應(yīng)用廣泛,具有體表傷口小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)較經(jīng)腹手術(shù)快,但腹腔鏡術(shù)后同樣可能出現(xiàn)胃腸功能障礙,出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、排便困難,可能并發(fā)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。促進(jìn)術(shù)后胃腸功能障礙恢復(fù)是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié),本研究針灸組通過針刺及艾塔灸的干預(yù),結(jié)果顯示,針灸組術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率為6.67%,低于對(duì)照組的28.13%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。針灸組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間分別為(24.77±5.78)、(46.36±9.21)h,均短于對(duì)照組的(31.74±13.31)、(67.43±17.15)h,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。針灸組患者的總有效率為100.00%,高于對(duì)照組的87.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。對(duì)婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后的胃腸功能障礙的癥狀可起到預(yù)防及迅速緩解的作用,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,具有重要的臨床意義,為加速康復(fù)外科提供一個(gè)具有臨床價(jià)值的治療方案。

針灸具有成本小,操作簡(jiǎn)單,效果顯著的特點(diǎn)。手術(shù)后因?yàn)閯?chuàng)傷應(yīng)激效應(yīng),皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等水平升高,導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制,T 細(xì)胞亞群、NK 細(xì)胞活性降低,體液免疫球蛋白水平下降等［2］。針灸刺激也可使機(jī)體應(yīng)激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,而出現(xiàn)兒茶酚胺及阿片樣物質(zhì)的釋放,并作用于相應(yīng)淋巴結(jié)細(xì)胞受體引起免疫效應(yīng)［3］。

本研究的針灸綜合療法篩選出四肢穴位足三里、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、合谷四個(gè)穴位進(jìn)行針刺,避開手術(shù)部位選取中脘和氣海進(jìn)行艾塔灸。足三里屬于足陽明胃經(jīng),有健脾化濕、生發(fā)胃氣的功效。陽陵泉屬于足少陽膽經(jīng),具有和胃止吐的作用。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴,具有寬胸利膈、降逆止嘔之功；合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴,主治腹脹、便秘。針刺四肢穴位可通過興奮迷走神經(jīng)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。電針足三里、合谷穴可降低5-HT2A表達(dá),進(jìn)而降低內(nèi)臟痛敏感性,改善胃腸動(dòng)力障礙,發(fā)揮治療效應(yīng)［4］。朱亞楠［5］研究認(rèn)為,針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴激活去甲腎上腺素能纖維,影響5-羥色胺和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)傳遞,促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的釋放和抑制延髓的嘔吐中樞,減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。另外有研究認(rèn)為與胃復(fù)安相比,針刺穴位預(yù)防腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐方面效果更好,針刺穴位是婦科腹腔鏡減少術(shù)后惡心嘔吐的有效方法［6］。本研究中針灸組在術(shù)后患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙癥狀較對(duì)照組顯著減少,與該研究結(jié)論相符。治療配合艾灸通過溫?zé)岽碳た墒咕植棵?xì)血管擴(kuò)張,增強(qiáng)局部血液循環(huán)與淋巴循環(huán),緩解和消除平滑肌痙攣,加強(qiáng)局部皮膚組織代謝能力,促進(jìn)炎癥、粘連、滲出物、血腫等病理產(chǎn)物消散吸收,緩解疼痛［7］。本研究采取針刺+艾塔灸綜合治療方法,研究結(jié)果顯示針灸可改善腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能障礙。

本研究的針灸綜合療法實(shí)施方法是在術(shù)后第1 天開始干預(yù),但婦科腫瘤患者術(shù)后當(dāng)天即可出現(xiàn)疼痛、頭暈、惡心嘔吐等,針灸綜合療法是否可在術(shù)后提早干預(yù),因術(shù)后麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的原因,胃腸功能受到抑制,提前干預(yù)是否能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、改善患者的術(shù)后相關(guān)癥狀、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),這值得進(jìn)一步研究。有研究術(shù)前采用針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴,相對(duì)于對(duì)照組能夠明顯降低術(shù)后早期6 h 內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率［8］。也有研究在腹腔鏡術(shù)后6 h 針刺療法早期干預(yù)顯著縮短患者術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間及首次排便時(shí)間,顯著改善患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道反應(yīng)癥狀［9］。但也有一些研究認(rèn)為,由于麻醉的影響,術(shù)后不宜馬上進(jìn)行針刺,目前相關(guān)研究以術(shù)后6 h 介入治療較多見［10-12］。對(duì)于針灸時(shí)機(jī)的選擇,因針灸無明顯副作用,只要針灸不造成患者術(shù)后的機(jī)體負(fù)擔(dān),對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有利,促進(jìn)術(shù)后傷口愈合,臨床操作方便執(zhí)行,可不拘泥于時(shí)機(jī),術(shù)前術(shù)后均可進(jìn)行治療。

綜上所述,針灸干預(yù)可以減少婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)生情況,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。不足之處在于術(shù)后胃腸功能障礙的影響因素很多,患者年齡分層、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等的不同,對(duì)術(shù)后胃腸功能障礙都可能有不同程度的影響,本研究患者婦科腫瘤種類多樣,手術(shù)大小不一,樣本量也偏小,可能對(duì)本研究的實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響,若能把婦科腫瘤局限在附件腫瘤或單純子宮的手術(shù),可比性將更大。