王靜

剖宮產(chǎn)雖是解決高危妊娠孕婦與新生兒生命安全的有效方法,但與此同時(shí)易使孕婦術(shù)后出現(xiàn)CSP。CSP指的是妊娠胚胎組織在以往剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口位置著床,屬于剖宮產(chǎn)后一類遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。CSP 患者未及時(shí)診斷后開展治療,會(huì)引發(fā)致命性的大量陰道出血或者胎盤植入以及低置胎盤等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅其生命健康。因此,早期診斷CSP 意義重大。當(dāng)前,超聲是CSP 診斷中一類常用影像學(xué)方法,隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展,經(jīng)陰道彩超被廣泛應(yīng)用到CSP 檢查中,除能提升診斷準(zhǔn)確率之外,還能為后續(xù)治療方式選取提供一定參考依據(jù)［2,3］?，F(xiàn)對(duì)2019 年1 月～2020 年12 月本院收治的42例經(jīng)手術(shù)和病理確診為CSP患者開展研究,分析經(jīng)陰道彩超在該類患者診斷和治療中的作用,給臨床提供一定的指導(dǎo)作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月本院收治的42 例經(jīng)手術(shù)和病理確診為CSP 患者作為觀察組,另選取同時(shí)間段內(nèi)本院正常妊娠孕婦45 例作為對(duì)照組。觀察組年齡26～40 歲,平均年齡(34.25±2.36)歲；產(chǎn)次1～3 次,平均產(chǎn)次(1.25±0.28) 次；停經(jīng)時(shí)間6～9 周,平均停經(jīng)時(shí)間(7.45±1.26)周；孕囊型、混合團(tuán)塊型分別為22 例、20 例。對(duì)照組年齡25～40 歲,平均年齡(34.32±2.28)歲；產(chǎn)次1～3 次,平均產(chǎn)次(1.28±0.22)次；停經(jīng)時(shí)間6～9 周,平均停經(jīng)時(shí)間(7.50±1.20)周。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可,同時(shí)均取得研究對(duì)象知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①觀察組均經(jīng)手術(shù)和病理確診為CSP,同時(shí)β 人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)≥25 U/ml,上次的分娩方式為剖宮產(chǎn)；②對(duì)照組均為經(jīng)體檢無異常的正常妊娠孕婦；③年齡≤40 歲；④依從性良好,可配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①伴嚴(yán)重性的內(nèi)科基礎(chǔ)病者；②伴認(rèn)知障礙或者精神病者；③伴嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；④拒絕或者中途退出此次研究者。

1.2 方法 兩組均予以經(jīng)陰道彩超檢查,選擇美國(guó)GE Voluson E10 經(jīng)陰道彩超、美國(guó)GE S6 經(jīng)陰道彩超或者美國(guó)Philips Q5 經(jīng)陰道彩超開展檢測(cè),腹部探頭頻率為5 MHz,腔內(nèi)探頭頻率為5～9 MHz。操作方法如下：通過經(jīng)陰道超聲對(duì)兩組子宮和雙側(cè)附件情況開展檢查,注意觀察孕囊、團(tuán)塊的著床以及和子宮切口關(guān)系,并對(duì)孕囊、團(tuán)塊大小與病灶位置肌壁最薄處厚度開展測(cè)量。經(jīng)彩超對(duì)孕囊、團(tuán)塊附近血流情況開展觀察,對(duì)于切口粘連在腹前壁者,結(jié)合經(jīng)陰道超聲無法清晰觀察到切口處病灶,需要加以經(jīng)腹超聲檢查,并于當(dāng)日開展β-hCG 檢查。于臨床開展治療之后再次進(jìn)行彩超復(fù)查,觀察病灶的大小和附近血流狀況,并評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo) 分析觀察組CSP 檢出率及不同類型CSP 患者的超聲影像表現(xiàn),比較兩組超聲檢查指標(biāo)(孕囊和切口距離、子宮動(dòng)脈的血流阻滯指數(shù)、切口肌層厚度、切口假腔情況)。此外,對(duì)觀察組出院后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3 個(gè)月以上隨訪,統(tǒng)計(jì)其治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組CSP 檢出率分析 觀察組經(jīng)陰道彩超CSP檢出40 例,檢出率為95.24%(40/42),其中孕囊型、混合團(tuán)塊型檢出率依次為95.45%(21/22)、95.00%(19/20)。

2.2 兩組超聲檢查指標(biāo)比較 觀察組的孕囊和切口距離(0.28±0.06)cm、子宮動(dòng)脈的血流阻滯指數(shù)(0.35±0.08)、切口肌層厚度(4.02±1.08)cm 均小于對(duì)照組的(3.12±1.02)cm、(0.80±0.14)、(7.75±1.65)cm,切口假腔占比19.05%高于對(duì)照組的0,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組超聲檢查指標(biāo)比較［ ,n(%)］

表1 兩組超聲檢查指標(biāo)比較［ ,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 觀察組不同類型CSP 患者的超聲影像表現(xiàn)①孕囊型：超聲檢查顯示為孕囊型的21 例患者中,子宮前壁的下段切口位置能觀察到孕囊回聲,部分孕囊中存在胚芽和原始心管搏動(dòng)；其中8 例孕囊部分處在子宮的下段切口位置,部分處在宮腔；5 例孕囊基本全部處在子宮下段的切口位置肌層,朝漿膜面突起,且外緣肌層?。? 例孕囊大部分處在宮腔,下緣和切口緊貼,血供多源自于切口位置。②混合團(tuán)塊型：超聲檢查顯示混合團(tuán)塊型的19 例患者中,子宮下段與宮腔中能觀察到團(tuán)狀分布的雜亂混合回聲。其中11 例包塊附近有較少呈條狀、星點(diǎn)樣的血流信號(hào)；8 例包塊中和附近有豐富的血流信號(hào)。

2.4 觀察組治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況 42 例CSP 患者均于超聲引導(dǎo)下開展一次性的手動(dòng)負(fù)壓吸引器宮腔鏡手術(shù),同時(shí)手術(shù)結(jié)束后均進(jìn)行3 個(gè)月以上隨訪,最終治療均獲得成功,治療成功率為100.00%,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,所有患者對(duì)治療工作均表示滿意。

3 討論

剖宮產(chǎn)后CSP 屬于一類異位妊娠,其出現(xiàn)原因暫未完全明確,多認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后遺留下的瘢痕導(dǎo)致局部的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或者缺陷,受精卵于該位置著床之后滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)直接植入到子宮肌層,引發(fā)絨毛和子宮肌層植入、粘連或者將子宮壁穿透等［6］。妊娠早期會(huì)導(dǎo)致反復(fù)性出血和子宮破裂,造成休克等嚴(yán)重后果,因此,早期診斷后及時(shí)治療對(duì)確保CSP 患者生命安全有著重要意義。

經(jīng)陰道彩超有著操作方便和準(zhǔn)確度較高等優(yōu)點(diǎn),將其用于CSP 診斷可清晰提供影像圖與血流分布情況,顯示孕囊的位置、形態(tài)和大小,其次能顯示出孕囊于宮腔中情況,以便臨床觀察孕囊和剖宮產(chǎn)切口間關(guān)系,對(duì)CSP 患者做出良好診斷［7,8］。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組經(jīng)陰道彩超對(duì)CSP 患者的檢出率為95.24%,其中孕囊型、混合團(tuán)塊型檢出率達(dá)到95.45%、95.00%,這和周完英等［9］研究的結(jié)果相當(dāng)。此外,觀察組與對(duì)照組在孕囊和切口距離、子宮動(dòng)脈的血流阻滯指數(shù)、切口肌層厚度及切口假腔占比上存在較大差異,反映出經(jīng)陰道彩超能鑒別診斷CSP,并對(duì)患者病情開展評(píng)估。本次研究中8 例患者的孕囊大部分處在宮腔,然而滋養(yǎng)血管源自前壁的切口瘢痕位置,這屬于一類特殊切口妊娠,易出現(xiàn)漏診,本次研究中彩超漏診2 例均為該類患者。因此,超聲發(fā)現(xiàn)孕囊處在較低位置,同時(shí)在宮腔的中下段,需注意觀察孕囊的下緣和切口間關(guān)系以及主要血供來源等。

CSP 治療的主要目的在于清除病灶和保留患者子宮,作者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,超聲的CSP 分型和治療方案無明顯聯(lián)系,而病灶大小、位置、血流灌注和外緣肌層的厚度情況等是確定治療方式的主要依據(jù)。以往清宮手術(shù)有一定的盲目性,較難徹底剝離妊娠組織,很難恢復(fù)子宮有效收縮,易導(dǎo)致大出血等不良后果,風(fēng)險(xiǎn)較高,甚至可危及患者生命。伴隨宮腔鏡技術(shù)日漸完善,宮腔鏡手術(shù)當(dāng)前已被廣泛應(yīng)用到臨床,通過在超聲引導(dǎo)下利用宮腔鏡對(duì)妊娠物開展鉗夾、吸取和刮宮等治療,手術(shù)成功率較高,且更加安全有效,已得到臨床高度認(rèn)可［10］。本次研究中42 例CSP 患者均于超聲引導(dǎo)下開展一次性的手動(dòng)負(fù)壓吸引器宮腔鏡手術(shù)。通過經(jīng)陰道彩超開展隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組42 例患者均獲取了良好療效及預(yù)后,治療成功率達(dá)到100.00%,同時(shí)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,所有患者對(duì)治療工作均表示滿意,說明宮腔鏡手術(shù)療效確切,經(jīng)陰道彩超在臨床開展治療和療效評(píng)估中有著重要作用［11,12］。

綜上所述,經(jīng)陰道彩超在診斷和治療CSP 中有著較高價(jià)值,對(duì)臨床評(píng)估患者的病情及療效、選取后續(xù)治療方案有著重要指導(dǎo)作用,值得應(yīng)用。