秦偉

近年來(lái),我國(guó)腦血管疾病發(fā)病率、致死率越來(lái)越高,呈逐年上升趨勢(shì)。腦梗死又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),發(fā)病年齡多為中老年人,起病急,發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高,不僅嚴(yán)重威脅著人們的生命健康和生存質(zhì)量,而且給患者家庭帶來(lái)極大的痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)。隨著中國(guó)人口的老齡化以及生活水平的不斷提高,三高患者越來(lái)越多,使腦梗死高危人群越來(lái)越多。大部分腦梗死患者在發(fā)病前會(huì)有血管狹窄、硬化、血流速度異常的表現(xiàn),也有少部分患者沒有明顯的臨床癥狀,因此,腦梗死的早期預(yù)防有一定的難度。腦梗死的發(fā)病原因是由于顱內(nèi)和頸部動(dòng)脈血管發(fā)生病變,出現(xiàn)粥樣硬化斑塊造成腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,引起的局限性腦組織壞死或軟化。相關(guān)研究表明［1］,準(zhǔn)確診斷頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生,對(duì)早期預(yù)防腦梗死具有十分重要的作用。腦血流動(dòng)力學(xué)在預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有明顯的指導(dǎo)價(jià)值［2,3］。近年來(lái),頸動(dòng)脈彩超和經(jīng)顱多普勒在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,為了進(jìn)一步探討二者在腦梗死診斷中的的臨床應(yīng)用價(jià)值,作者選取了216 例腦梗死患者進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年1 月216 例腦梗死住院患者作為觀察組,其中,男115 例,女101 例；年齡52～86 歲,平均年齡(65.16±6.95)歲；所有患者均經(jīng)CT 或者磁共振成像(MRI)證實(shí),符合1996 年全國(guó)腦血管會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為腦梗死患者；②知情同意的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病患者；②肝腎功能異常的患者；③腦出血患者；④神經(jīng)免疫性疾病患者；⑤感染病患者。另選取同期216 例非腦梗死來(lái)本院行社區(qū)健康體檢人員作為對(duì)照組,其中,男125例,女91例；年齡51～85歲,平均年齡(65.79±6.98)歲。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

1.2 方法 兩組均行頸動(dòng)脈彩超及經(jīng)顱多普勒檢查,具體如下。

1.2.1 頸動(dòng)脈彩超檢查方法 采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀,選用9 MHz 探頭,患者取仰臥位,頭后仰,充分暴露頸前部,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),先從頸根部開始探查,盡可能探查至頸部最高點(diǎn),檢測(cè)時(shí)要注意鑒別ICA 與頸外動(dòng)脈(ECA)。一般先用二維超聲,然后加彩色血流顯像,最后觀察多普勒頻譜,以從下至上的方法先后檢測(cè)雙側(cè)CCA、ICA、ECA,椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈近端。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒檢查方法 采用深圳德力凱經(jīng)顱多普勒超聲檢查儀,探測(cè)顳窗時(shí),受檢者取仰臥位,檢查者用2 MHz 脈沖波探頭,在顳窗外涂布超聲耦合劑后,探頭緩慢、小幅度地移動(dòng)位置,壓力適當(dāng),不能過(guò)大,以免擠走耦合劑使信號(hào)減弱或消失,檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)。探測(cè)枕骨大孔窗時(shí),受檢者取坐位,頭前傾,頸屈曲,下頜抵胸,將探頭置于頸項(xiàng)中線,盡可能緊壓枕骨大孔,超聲束對(duì)準(zhǔn)枕骨大孔區(qū)向上方打出,檢測(cè)基底動(dòng)脈(BA),雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)。經(jīng)下頜角用4 MHz 連續(xù)波探頭檢測(cè)雙側(cè)ICA 終末段,選擇每條血管的最佳信號(hào)記錄各檢測(cè)血管的收縮期峰值流速(Vs)、峰值流速(Vmax)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、S/D 比值。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組頸動(dòng)脈IMT、CCA 內(nèi)徑、ICA 內(nèi)徑,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率,經(jīng)顱多普勒檢查血流速度異常率。

1.3.1 頸動(dòng)脈彩超檢查相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察、測(cè)量記錄動(dòng)脈直徑大小、IMT、粥樣硬化斑塊大小、回聲。頸部血管彩超檢查判定標(biāo)準(zhǔn)：①以IMT＞1.0 mm 定為內(nèi)-中膜增厚；②斑塊形成：血管壁局部隆起,IMT≥1.2 mm［4］。斑塊呈低回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化致回聲增強(qiáng),稱為硬斑［5］。

1.3.2 經(jīng)顱多普勒檢查相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn) 選擇每條血管的最佳信號(hào),記錄各檢測(cè)血管的Vs、Vmax、PI、RI、S/D 比值,觀察頻譜形態(tài)、血流方向及聲頻,必要時(shí)做頸動(dòng)脈的壓迫實(shí)驗(yàn),觀察顱內(nèi)血管的側(cè)枝循環(huán)形成及血流動(dòng)力學(xué)的變化情況［6］。經(jīng)顱多普勒診斷MCA 狹窄的標(biāo)準(zhǔn)(MCA 在顱內(nèi)動(dòng)脈中供血范圍最廣且最易受累,其變異相對(duì)較小,最具代表性)：血流速度增快,40～60 歲者Vmax＞140 cm/s,＞60 歲者Vmax＞120 cm/s,血流頻譜紊亂(頻窗消失、渦流伴雜音)作為MCA 中-重度狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。經(jīng)顱多普勒診斷血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)：主要血管(MCA、ICA)信號(hào)消失,附近血管信號(hào)存在；脈動(dòng)指數(shù)降低；血管遠(yuǎn)端速度減慢；波形圓鈍；有側(cè)枝循環(huán)形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈IMT、CCA 內(nèi)徑、ICA 內(nèi)徑對(duì)比 觀察組頸動(dòng)脈IMT 大于對(duì)照組,CCA 內(nèi)徑、ICA 內(nèi)徑小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈IMT、CCA 內(nèi)徑、ICA 內(nèi)徑對(duì)比(,mm)

表2 兩組頸動(dòng)脈IMT、CCA 內(nèi)徑、ICA 內(nèi)徑對(duì)比(,mm)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率對(duì)比 觀察組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率對(duì)比(n,%)

2.3 兩組經(jīng)顱多普勒檢查血流速度異常率對(duì)比 觀察組中有153 例血流速度異常,對(duì)照組中有74 例血流速度異常,觀察組血流速度異常率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組經(jīng)顱多普勒檢查血流速度異常率對(duì)比(n,%)

3 討論

腦梗死的發(fā)生機(jī)理主要是由于供應(yīng)腦部的某一血管因某種原因受阻導(dǎo)致腦組織血流量急劇降低,造成其供血區(qū)腦組織局灶性壞死,從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。腦動(dòng)脈硬化是最常見的病因,加之血管壁病變、血液成分改變、血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腦梗死形成。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病現(xiàn)在被認(rèn)為是腦卒中復(fù)發(fā)的高危因素,伴有主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%～99%)的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者,即便接受抗凝藥物治療,首次腦缺血發(fā)作后2 年內(nèi)仍然面臨12%～14%后續(xù)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。高危人群中后續(xù)腦卒中的年風(fēng)險(xiǎn)可能＞20%。早期發(fā)現(xiàn)血管病變并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù),是預(yù)防這些嚴(yán)重致死性疾病發(fā)生或復(fù)發(fā)的根本措施。

目前診斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)有：腦血管造影、CT 和MRI 灌注成像,這些檢查技術(shù)要求高、經(jīng)濟(jì)成本大,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還不能廣泛開展,應(yīng)用有一定的限制,因此本研究旨在探討頸動(dòng)脈彩超與經(jīng)顱多普勒聯(lián)合檢查在腦梗死患者診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

以動(dòng)脈粥樣硬化為典型特征的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與功能病變是腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ),高達(dá)15%的腦梗死與起源于頸動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊的栓子碎片和血栓有關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與管腔狹窄的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。在無(wú)癥狀患者,狹窄程度＜75%時(shí),腦卒中的年風(fēng)險(xiǎn)率＜1%。但在狹窄≥75%時(shí),風(fēng)險(xiǎn)上升至2%～5%。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)在有癥狀患者中(即出現(xiàn)過(guò)短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中的患者)則高得多,嚴(yán)重病變者第1 年的風(fēng)險(xiǎn)為10%,隨后5 年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)上升至30%～35%［8］。頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素之一,粥樣硬化斑塊不斷增大直接堵塞血管、斑塊不穩(wěn)定破裂后堵塞遠(yuǎn)端血管、頸動(dòng)脈狹窄造成灌注壓下降引起供血不足,這些是導(dǎo)致腦梗死的病理機(jī)制。頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展聯(lián)系緊密,臨床上一般會(huì)通過(guò)斑塊情況初步判斷患者病情嚴(yán)重程度。頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查方式較多,而頸動(dòng)脈彩超的應(yīng)用較為廣泛［9,10］。頸動(dòng)脈彩超可以直接觀察頸動(dòng)脈IMT、硬化斑塊的大小形態(tài)回聲、管徑是否狹窄以及嚴(yán)重程度,是診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變的有效手段之一,本研究結(jié)果顯示：與正常體檢者相比,腦梗死患者頸動(dòng)脈IMT 更高；觀察組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出率76.39%高于對(duì)照組的22.69%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。與相關(guān)研究［11-13］具有一致性。

經(jīng)顱多普勒是應(yīng)用脈沖多普勒的原理監(jiān)測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)變化的檢查方法,與其他設(shè)備相比,操作較為方便,可在床邊進(jìn)行檢測(cè)［14］,能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)反映腦血管的血流動(dòng)力學(xué)變化,包括血管彈性、供血情況、腦血管阻力等一系列生理參數(shù),本研究結(jié)果表明,觀察組血流速度異常率70.83%高于對(duì)照組的34.26%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。通過(guò)經(jīng)顱多普勒的探測(cè),可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度的變化,并根據(jù)具體情況對(duì)狹窄程度及病變程度作出判斷,有利于醫(yī)生進(jìn)一步了解患者病情,從而準(zhǔn)確的評(píng)估腦梗死的發(fā)生可能,積極地作出應(yīng)對(duì)及干預(yù),降低腦梗死的發(fā)生率［15］。經(jīng)顱多普勒不能探及細(xì)小動(dòng)脈分支的血流參數(shù),診斷腦梗死的特異性不如CT 和MRI 等,另外其檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性,一定程度上依賴于檢測(cè)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及易受患者顱骨聲窗的影響,所以存在一定的局限性,不能作為腦梗死的單一確診標(biāo)準(zhǔn),但是可以作為早期篩查及臨床治療過(guò)程中的可信監(jiān)測(cè)指標(biāo)［16］。

綜上所述,頸動(dòng)脈彩超與經(jīng)顱多普勒能夠早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁的異常、實(shí)時(shí)觀察血流參數(shù)的變化,是診斷顱內(nèi)外血管病變的可靠方法,經(jīng)顱多普勒與頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合應(yīng)用,能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短,相得益彰,不僅能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者顱內(nèi)、外動(dòng)脈的情況,較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)ICA的IMT 變化、有無(wú)斑塊、狹窄等病變,還能夠清晰地顯示出顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)情況,有利于發(fā)現(xiàn)血管病變的程度、部位及范圍,可以盡早進(jìn)行藥物治療等干預(yù)手段,對(duì)腦梗死高?；颊叩募膊『Y查、臨床評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值,而且這兩種檢查安全無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、操作方便,可重復(fù)性好,易為患者接受,值得在臨床上普及應(yīng)用。