夏洪蓮 唐茜 蔣子賀 王本玄 張艷麗

腦小血管指的是小穿支動脈和小動脈、毛細血管及小靜脈,組成腦組織血供基本單位,可維持正常腦功能［1］。腦小血管病是指以上小血管發(fā)生的各種病變引起臨床、認知以及病理表現(xiàn)綜合征［2］。近年來人們逐漸認識到腦小血管病對健康的影響,其中視網(wǎng)膜病變是研究熱點話題,主要是視網(wǎng)膜血管屬于視網(wǎng)膜中央動脈、中央靜脈終末血管,同大腦中動脈、脈絡叢動脈一同起源于頸內(nèi)動脈,這同腦小血管存在共同解剖、組織以及病理生理特征［3］。視網(wǎng)膜血管是人體唯一能直接觀察的小血管,所以視網(wǎng)膜血管的變化可以客觀反映腦小血管情況。國外研究表明,視網(wǎng)膜微血管同腦小血管存在相似胚胎學來源、大小以及類似解剖結(jié)構(gòu)。最近的一項研究表明,存在高血壓視網(wǎng)膜病變者,長期卒中風險增加,此外獨立高血壓等腦血管病變危險因素,對于血壓控制良好者卒中風險也明顯增加,提示高血壓眼底病變可能有利于卒中風險評估［4］。另外缺血性腦卒中視網(wǎng)膜血管網(wǎng)絡稀疏、迂曲,這為研究卒中者顱內(nèi)微循環(huán)結(jié)構(gòu)、走形變化提供蹊徑。而在研究視網(wǎng)膜血管變化特征上,發(fā)現(xiàn)多種因素均可影響腦小血管病的評估,尋找相關(guān)因素可指導科學判定［5］。本次研究中,經(jīng)合理的評估方式,觀察視網(wǎng)膜血管變化特征與不同亞型腦小血管病的關(guān)系,以為腦小血管病早期診治提供參考,便于病情早期評估及合理治療干預,改善預后,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月～2020 年7 月本院收治的50 例腦小血管病患者為實驗組,同時選取同期同年齡層頭顱MRI 檢查結(jié)果正常且既往無腦血管病史的50 例志愿者為對照組。

1.2 納入標準 ①年齡＞18 周歲。②實驗組符合《中國腦小血管病診治專家共識2021》［6］關(guān)于腦小血管病的標準,具體如下：a.癥狀、體征存在以下1 項或者多項：新發(fā)輕卒中、認知降低、情緒障礙、平衡障礙、吞咽及排尿障礙等；b.頭顱MRI 檢查存在以下1 項或多項：新發(fā)腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等。③出現(xiàn)可能的心源性栓塞、大動脈硬化、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 排除標準 ①對頭顱MRI 檢查、熒光素鈉眼底造影檢查存在禁忌者；②合并惡性腫瘤疾病者；③合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡及視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)疾病者；④中毒代謝疾病或者家族遺傳性疾病者；⑤存在眼底手術(shù)史及眼部疾病者、嚴重白內(nèi)障疾病影響眼底觀察者；⑥對散瞳藥物過敏因而無法有效擴瞳者；⑦明顯肝腎及嚴重感染疾病者。

1.4 方法

1.4.1 影像檢查 兩組均在入院3 d 內(nèi)盡早進行MRI檢查,應用西門子3.0 MRI 掃描儀,安排經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師行頭顱MRI 檢查,檢查序列包括T1 加權(quán)像、T2 加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列(FLAIR),此外結(jié)合腦小血管影像診斷標準完善結(jié)果,主要完善檢查包括頸部血管彩超、磁共振血管造影(MRA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查。

1.4.2 基本資料收集 收集兩組研究對象的一般資料,包括人口學特征(性別、年齡),既往病史(高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、房顫史等)、個人史(吸煙史、飲酒史)、生化檢驗(血糖、血脂)。其中血糖包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；血脂包括TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.3 神經(jīng)心理評估 采用MMSE、MoCA、CDR、ADL 評價所有研究對象全腦認知功能。MMSE 總分范圍0～30 分,分值越高表明智力越好；MoCA 總分30 分,≥26 分為正常；CDR 分值范圍0～18 分,得分越高表明癡呆越嚴重；ADL 分值范圍0～100 分,分值越高表明生活活動能力越好。

1.4.4 熒光素眼底血管造影 實驗組患者均接受雙眼眼底造影檢查以獲得眼底圖像,計算以下參數(shù)：①小動脈直徑：視網(wǎng)膜中央動脈直徑等效值(CRAE)代表平均小動脈直徑；視網(wǎng)膜中央靜脈直徑等效值(CRVE)代表平均小靜脈直徑。②分支系數(shù)：選擇距視盤最近3 組小動脈與小靜脈分支,計算小動脈與小靜脈的平均分支系數(shù),測定一個血管分支點所在橫斷面所有分支血管及起源主干血管直徑比值。③不對稱指數(shù)：兩同源分支血管直徑比值,較小分支血管直徑與較大分支血管直徑比值,同分支系數(shù)計算方法相同。④分支角度：兩同源分值血管間夾角。

眼底血管病變征：應用Scheie 法對眼底動脈硬化以及視網(wǎng)膜病變程度進行分級：正常眼底為0 級；視網(wǎng)膜小動脈收縮、輕度變窄,動脈反光帶增寬并且未見動脈交叉征為1 級；視網(wǎng)膜動脈局限縮窄,反光增強,見動靜脈交叉征為2 級；見銅絲樣變化,動靜脈交叉征明顯,見硬性滲出、軟性滲出為3 級；動脈反光見銀絲樣改變,動靜脈交叉征明顯,合并視乳頭水腫及動靜脈硬化并發(fā)癥為4 級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；危險因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 實驗組高血壓病史占比、冠心病史占比、房顫史占比、TC、TG 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組全腦認知功能評分比較 實驗組MMSE、MoCA、ADL 評分均低于對照組,CDR 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組全腦認知功能評分比較(,分)

表2 兩組全腦認知功能評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較 實驗組小動脈直徑小于對照組,小動脈分支系數(shù)、小靜脈分支系數(shù)、不對稱指數(shù)、分支角度均大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較()

表3 兩組熒光素眼底血管造影結(jié)果比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組視網(wǎng)膜病變程度比較 實驗組視網(wǎng)膜病變程度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組視網(wǎng)膜病變程度比較［n(%)］

2.5 不同亞型腦小血管病視網(wǎng)膜病變情況 實驗組中腔隙性腦梗死11 例,腦白質(zhì)病變14 例,微出血20 例,血管周圍間隙擴大5 例。發(fā)生視網(wǎng)膜病變上,腔隙性腦梗死8 例(72.73%),腦白質(zhì)病變10 例(71.43%),微出血10 例(50.00%),血管周圍間隙擴大4 例(80.00%)。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示：高血壓病史、冠心病史、高分支系數(shù)、高分支角度、視網(wǎng)膜病變均是腦小血管病的獨立危險因素 (P＜0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

腦小血管病是嚴重威脅人類健康的疾病,分成不同的亞型,包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、微出血、血管周圍間隙擴大［7-9］。腦小血管病發(fā)病后會損傷神經(jīng)及認知,嚴重影響患者生活質(zhì)量,此外相關(guān)研究表明,腦小血管病發(fā)病同視網(wǎng)膜病變同源,存在一定關(guān)系,了解具體影響因素可指導合理的干預,最大限度保障患者的生命安全。

本次研究結(jié)果顯示,實驗組高血壓病史占比、冠心病史占比、房顫史占比、TC、TG 均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。高血壓與房顫均可引起血壓及心律的異常,間接引起腦小血管病的發(fā)生,而血脂水平的異?？梢鸸跔顒用}粥樣硬化,使得腦小血管病變隨之發(fā)生。結(jié)果顯示,實驗組MMSE、MoCA、ADL 評分均低于對照組,CDR 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示腦小血管病患者認知功能損傷情況明顯。腦內(nèi)深部小動脈通常是位于腦血液循環(huán)末梢,側(cè)支以及周圍代償少,病變可引起相應腦組織的損傷,雖然在早期未見相關(guān)的癥狀,但是進展到后期常顯示一些癡呆及智力降低表現(xiàn),鑒于腦小血管病的特殊性,需要在初期預測是否存在腦小血管病并進行盡早的干涉,以提高及改善患者生活水平［10-12］。

本研究結(jié)果顯示,實驗組小動脈直徑小于對照組,小動脈分支系數(shù)、小靜脈分支系數(shù)、不對稱指數(shù)、分支角度均大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。提示腦小血管病視網(wǎng)膜小動脈直徑縮短。研究顯示,血壓的升高引起視網(wǎng)膜小動脈直徑的縮小,造成視網(wǎng)膜損傷,腦小血管病引起視網(wǎng)膜缺陷及不對稱的增大,表現(xiàn)為分支角度的增加,表現(xiàn)出明顯眼底病變情況［13-15］。實驗組視網(wǎng)膜病變程度高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對于血管周圍間隙擴大亞型者,在視網(wǎng)膜病變發(fā)生占比上明顯增加［16］。主要是腦小血管包括微動脈及毛細血管,此外還包括小血管周圍直徑小的腦實質(zhì)以及蛛網(wǎng)膜下腔血管結(jié)構(gòu),在間隙擴大患者中,視網(wǎng)膜血流情況受影響,使得視網(wǎng)膜病變的幾率增加,因此需要在實際中加強防范,做到科學的干預［17］。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示：高血壓病史、冠心病史、高分支系數(shù)、高分支角度、視網(wǎng)膜病變均是腦小血管病的獨立危險因素 (P＜0.05)。高血壓病史、冠心病史同腦小血管病的關(guān)系已有大量研究；高分支系數(shù)以及分支角度引起腦血流循環(huán)障礙,使得腦小血管發(fā)病幾率增加；視網(wǎng)膜微血管本身具備自動調(diào)節(jié)能力,而在病變發(fā)生后,腦微血管密度也相應降低［18-21］。提示實際中可通過觀察眼底病變作為早期識別腦小血管病的關(guān)鍵指標之一。

綜上所述,高血壓與冠心病史均是腦小血管病的危險因素,病變本身也可引起眼底血管程度不一的病變。所以在早期診斷疾病的過程,針對存在眼底血管病變情況,需考慮腦小血管病變的可能,加強防范以及相關(guān)指導,以進一步指導對疾病的預防及治療。