王 倩，王 剛

（1.郯城縣第一人民醫(yī)院藥劑科；2.郯城縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東臨沂 276100）

慢性心力衰竭是心內(nèi)科比較多見(jiàn)的心血管疾病，具有病情兇險(xiǎn)、致死率高及預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。目前，臨床針對(duì)于慢性心力衰竭的治療主要以改善臨床癥狀、促進(jìn)生活質(zhì)量提高、延緩及防止心肌重構(gòu)的發(fā)展、降低患者死亡率為主要目的。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等是目前治療慢性心力衰竭的常見(jiàn)藥物。依那普利是長(zhǎng)效的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，該藥物可以逆轉(zhuǎn)心肌和心室壁肥厚，減輕患者的心臟負(fù)荷，抑制心臟重塑[2]。美托洛爾是β受體阻滯劑，該藥物對(duì)腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生具有直接或間接的抑制作用， 且可以減少血管加壓素產(chǎn)生，減輕心臟負(fù)荷[3]。本研究旨在研究依那普利聯(lián)合美托洛爾對(duì)慢性心力衰竭的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年8月郯城縣第一人民醫(yī)院收治的60例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按治療方案分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性、女性分別為17例、13 例；年齡57～75歲，平均年齡（69.11+3.34）歲；病程2～9年，平均病程（4.20+1.23）年；美國(guó)紐約心臟學(xué)疾病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)12例；合并高血壓13例，合并冠心病17例。研究組患者中男性、女性分別為17例、13例；年齡55～72歲，平均年齡（67.22+3.22）歲；病程2～8年，平均病程（4.21+1.21）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)14例；合并高血壓12例，合并冠心病18例。兩組患者在年齡、性別、病程、NYHA心功能分級(jí)等方面的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)郯城縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核獲批。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者心衰分級(jí)參見(jiàn)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者表現(xiàn)為心悸氣短、困倦乏力及呼吸困難等。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合此病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)X線(xiàn)、心電圖檢查確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尖瓣狹窄、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、腎功能不全及低血壓等患者；②急性心力衰竭患者；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者；④藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者慢性心力衰竭常規(guī)性治療：①藥物治療。包括強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)張血管等常規(guī)治療；對(duì)于心絞痛患者，口服硝酸鹽藥物。②改良生活習(xí)慣。護(hù)理人員需要叮囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，尤其在飲食、睡眠方面養(yǎng)成健康、規(guī)律的生活習(xí)慣。③持續(xù)心理干預(yù)。要針對(duì)患者開(kāi)展有效且持續(xù)的心理干預(yù)，樹(shù)立穩(wěn)定病情的信心。研究組患者在此基礎(chǔ)上加用美托洛爾和依那普利：美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20100098，規(guī)格：25 mg/片）口服，初始劑量為6.25 mg，2次/d；2～4周后改為12.5 mg，2次 /d，持續(xù)用藥 2周；之后加至100 mg，2次/d。馬來(lái)酸依那普利片（山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083605，規(guī)格:10 mg/片）口服，初始劑量5 mg/次，2次/d，14 d后調(diào)整為10 mg/次，2次/d。兩組患者均治療4周，治療后隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)。心功能指標(biāo)內(nèi)容主要有：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、6 min步行距離（6 MWD）。采用多普勒超聲心電圖儀[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：DW-PF522]檢測(cè)心功能指標(biāo)，設(shè)置探頭頻率為2～5 MHz，將探頭放置于心尖搏動(dòng)處，使得患者的心尖四腔心切面顯示，測(cè)量并記錄相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者治療效果。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以NYHA心功能分級(jí)[5]為基礎(chǔ)，顯效：主要癥狀或心衰體征改善或消失，心功能改善≥2級(jí)；有效：心衰的癥狀或體征得到緩解，心臟功能改善≥1級(jí)；無(wú)效：心衰的癥狀和體征或加重?zé)o改善，心功能改善不及1級(jí)。治療總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/30]×100%。③比較兩組患者治療前后血清N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）及肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平。檢測(cè)選用免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司，型號(hào)：FIA8000）進(jìn)進(jìn)行,分別于治療前、治療后采集所有患者的靜脈血4 mL,轉(zhuǎn)速為3 000 r/min離心15 min收集上清液，進(jìn)行測(cè)量。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括：頭暈、嘔吐、肝或腎功能異常、血常規(guī)或尿常規(guī)異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者LVEF、6 MWD值上升，LVEDD下降，但研究組LVEF、LVEDD、6 MWD值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較（ ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；6 MWD：6 min步行距離。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) 6 MWD(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 43.17±3.43 65.16±3.30* 61.14±4.23 42.34±3.56* 321.47±46.62 443.33±53.41*對(duì)照組 30 43.12±2.11 57.12±3.13* 62.12±3.45 33.13±4.06* 317.15±43.44 390.23±56.30*t值 0.068 9.682 0.983 9.342 0.371 3.748 P值 0.946 0.000 0.330 0.000 0.712 0.000

2.2 兩組患者治療效果比較 研究組患者治療總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后血清NT-proBNP及cTnⅠ 水平比較 治療后，兩組患者NT-proBNP及cTnⅠ 水平均明顯下降，且研究組相比于對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后血清NT-proBNP及cTnⅠ水平比較（ng/L， ）

表3 兩組患者治療前后血清NT-proBNP及cTnⅠ水平比較（ng/L， ）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。NT-proBNP：N-端腦利鈉肽前體；cTnⅠ：肌鈣蛋白Ⅰ。

組別 例數(shù) NT-proBNP cTnⅠ治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 936.65±253.24 362.65±103.24a 5.16±1.65 2.38±0.74a 3.86±0.87a t值 0.326 5.097 0.181 7.097 P值 0.746 0.000 0.857 0.000對(duì)照組 30 915.63±246.58 546.68±168.65a 5.09±1.32

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均無(wú)肝腎功能異常及血、尿常規(guī)異常變化；研究組患者中1例頭暈，1例嘔吐；對(duì)照組患者中1例嘔吐。研究組和對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭主要是由于機(jī)體的心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)等方面出現(xiàn)異常，導(dǎo)致心肌功能損傷，最終使得心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生不良改變，例如心室泵血或充盈不足等[6-7]。

慢性心力衰竭作為臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，其臨床特征為呼吸困難、疲乏倦怠、體液潴留等。關(guān)于慢性心力衰竭的發(fā)病原因，臨床上認(rèn)為主要是由于射血功能障礙及心室充盈導(dǎo)致，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭，需要及時(shí)對(duì)癥治療，以控制病情、改善患者的預(yù)后。常規(guī)治療慢性心力衰竭可以緩解疾病進(jìn)展，但是整體效果不佳，因此，探究高效治療慢性心力衰竭的方法成為臨床研究者的熱點(diǎn)議題之一。慢性心力衰竭和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)密切相關(guān)，特別是和交感神經(jīng)腎上腺素和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度活躍狀態(tài)密切相關(guān)。當(dāng)患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活之后， 極大程度增加了血管外周組里，使得心衰加重；同時(shí)β腎上腺素大量激活并釋放，使得血管緊張素Ⅱ含量增加，對(duì)醛固酮的合成產(chǎn)生促進(jìn)作用，使得心力衰竭加重，之后隨著左室壁張力增加和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活，導(dǎo)致心室重構(gòu)異常[8]。

依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，是一種典型長(zhǎng)效抑制劑，可以在機(jī)體中發(fā)生水解，對(duì)血管緊張素生成產(chǎn)生抑制，且可以加速擴(kuò)張外周血管，實(shí)現(xiàn)全身血管舒張，進(jìn)而達(dá)到降壓的目的。此外，依那普利還可以提高緩激肽活性，同時(shí)促進(jìn)緩激肽所介導(dǎo)的前列腺素合成與分泌。研究表明，依那普利具有緩釋動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、改善心功能不全的作用[9]。依拉普利的明顯優(yōu)點(diǎn)還包括改善胰島素抵抗功能，降低尿蛋白，對(duì)心臟以及腎臟靶器官受損的高血壓患者療效顯著，尤其對(duì)于伴有心力衰竭的高血壓患者。依那普利可以經(jīng)過(guò)腎臟被排出，對(duì)腎功能無(wú)影響，但普利類(lèi)降壓藥最常見(jiàn)的副作用如咳嗽等，依那普利同樣不可避免[10]。美托洛爾是一種選擇性的β受體阻滯劑，在臨床上廣泛用于慢性心力衰竭的治療。美托洛爾在臨床使用中，不僅可以上調(diào)患者的心肌細(xì)胞β1受體數(shù)量，且對(duì)心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺敏感性有增強(qiáng)作用，進(jìn)一步促進(jìn)心肌收縮；另外，美托洛爾可以阻斷交感神經(jīng)過(guò)度激活，抑制兒茶酚胺的釋放，降低心率和血壓，減少機(jī)體的耗氧量。從總體療效看，研究組治療總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥的療效優(yōu)勢(shì)。另外，兩組安全性差異并不明顯，說(shuō)明美托洛爾、依那普利聯(lián)合并不會(huì)使不良反應(yīng)的增加，安全性相對(duì)較好，適合患者長(zhǎng)期服用。

血清NT-proBNP是一種神經(jīng)激素，主要以多肽結(jié)構(gòu)存在，當(dāng)患者出現(xiàn)心血管疾病時(shí)，心肌細(xì)胞壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷均增大，導(dǎo)致左心室釋放NT-proBNP的釋放。慢性心力衰竭患者心臟異常增大，心室結(jié)構(gòu)重組，使得心室肌張力變大，進(jìn)而使得NT-proBNP大量產(chǎn)生。NT-proBNP是臨床評(píng)估慢性心力衰竭的重要指標(biāo)，本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥治療后，患者血清NT-proBNP水平降低，說(shuō)明藥物治療效果明顯。cTn是存在于心肌細(xì)胞中的心肌鈣蛋白，cTnⅠ 是心肌鈣蛋白Ⅰ，是心肌細(xì)胞特有的一種抗原。在肌原纖維細(xì)絲中存在，機(jī)體健康時(shí)，血清中幾乎檢測(cè)不到cTnⅠ；當(dāng)出現(xiàn)心肌受損時(shí)，cTnⅠ會(huì)從肌原纖維細(xì)絲中游離出來(lái)進(jìn)入血液中[11]。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療后的cTnⅠ 水平也明顯低于對(duì)照組， 說(shuō)明聯(lián)合用藥對(duì)心肌受損改善有效果。LVEF、6 MWD和LVEDD是臨床常用來(lái)評(píng)估慢性心衰心功能改善的指標(biāo)，本次研究顯示，治療后，兩組患者上述3個(gè)指標(biāo)水平均明顯改善，且研究組更優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明美托洛爾聯(lián)合依那普利治療有助于慢性心衰患者心功能的改善。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合依那普利協(xié)同效果好，對(duì)改善心功能效果顯著，安全性好，具有應(yīng)用價(jià)值。