陳 艷

(五蓮縣人民醫(yī)院麻醉科，山東日照 262399)

腹腔鏡膽囊切除術主要用于臨床治療各種膽囊疾病，手術創(chuàng)傷較小，有利于患者術后恢復，但術中對患者建立二氧化碳氣腹及游離膽囊組織可引起患者機體應激反應，導致患者血流動力學波動，對患者術后蘇醒和認知功能造成較大影響[1]。丙泊酚是臨床常用的麻醉藥物，麻醉誘導平穩(wěn)且迅速，但其大劑量使用容易引起患者循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)抑制[2]。依托咪酯是咪唑類衍生物，具有麻醉起效快的優(yōu)點，其對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較小[3]。此外，白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是對機體炎癥反應較敏感的指標，可有效反映患者炎癥反應發(fā)生情況，進而對患者機體進行監(jiān)控并作出評估。目前臨床關于依托咪酯用于腹腔鏡膽囊切除術患者的麻醉效果尚未完全明確?；诖耍狙芯坎捎靡劳羞漉ヂ?lián)合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者進行麻醉，分析其對患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月五蓮縣人民醫(yī)院收治的102例行腹腔鏡膽囊切除術患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。對照組患者中男性27例，女性24例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅱ級31例，Ⅲ級20例；疾病類型：膽囊息肉18例，膽囊腺肌癥20例，膽囊結石13例；年齡39～64歲，平均年齡（51.42±2.17）歲。觀察組患者中男性29例，女性22例；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級22例；疾病類型：膽囊息肉20例，膽囊腺肌癥20例，膽囊結石11例；年齡37～66歲，平均年齡（51.73±2.58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)五蓮縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合腹腔鏡膽囊切除術相關手術指征[5]者；②有手術指征者。排除標準：①合并嚴重肝、腎、心臟等重要器官功能疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠或哺乳期婦女。

1.2 麻醉方法 所有患者均進行腹腔鏡膽囊切除術，氣管插管后進行全身麻醉，取頭高足低左傾30°位，建立二氧化碳氣腹；4孔法置入手術操作器械，分離膽囊三角及肝門部，將三角區(qū)漿膜層打開，解剖膽囊管及膽囊動脈，明確膽總管、肝總管與膽囊管之間關系，于其近端以鈦夾切斷，順行切除膽囊，術畢；清洗術腔，關閉手術創(chuàng)口。

對照組患者入室后采用舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg）、順式阿曲庫銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20213917，規(guī)格：5 mL∶10 mg）、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，藥準字：H20030197，規(guī)格：1 mg）進行麻醉。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）進行麻醉。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，然后進行麻醉誘導，依次靜脈注射舒芬太尼、順式阿曲庫銨，劑量分別為0.5 μg/kg、0.2 mg/kg，最后給予對照組患者丙泊酚2 mg/kg靜脈滴注，而觀察組給予丙泊酚1 mg/kg聯(lián)合依托咪酯0.1 mg/kg靜脈滴注；所有患者進行麻醉維持，氣管插管，連接麻醉機，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，劑量依次為 3.5～4.5 mg/（kg·min）、0.1～0.2 μg/（kg·min），間斷靜注順阿曲庫銨維持肌肉松弛。兩組患者術后均觀察48 h。

1.3 觀察指標 ①麻醉后恢復情況。統(tǒng)計兩組患者麻醉后睜眼時間、拔管時間（患者滿足以下條件可進行拔管：神志清楚、無需呼吸機支持治療、有自主的咳痰能力、無肺部感染）、定向力恢復（患者對自身所處時間、地點及自身狀態(tài)有清楚認知）時間。②血流動力學指標。術前、插管時、插管后30 min，根據(jù)術中心電監(jiān)護儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：uMEC7）監(jiān)測患者心率（HR）、血氧飽和度（SaO2）、血壓，計算平均動脈壓（MAP），MAP=[收縮壓+（舒張壓×2）]/3。③血清炎癥因子水平。于術前、術后48 h，抽取患者清晨靜脈血5 mL，3 500 r/min離心10 min收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平。④簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）評分。于術前及術后12、24、48 h，采用MMSE評分[6]對患者認知功能進行評價，評分越高，則表明患者的認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學分析 分析數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0軟件，計量資料以（）表示，行t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉后恢復情況比較 觀察組患者定向力回復時間、睜眼時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉后恢復情況比較（h， ）

表1 兩組患者麻醉后恢復情況比較（h， ）

組別 例數(shù) 定向力恢復時間 拔管時間 睜眼時間觀察組 51 26.07±3.18 6.93±2.41 5.67±2.13對照組 51 28.26±3.25 7.89±2.77 6.98±2.48 t值 3.440 1.867 2.862 P值 0.001 0.065 0.005

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 術前、插管時、插管后30 min兩組患者HR、MAP、SaO2均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢；術前，兩組患者HR、SaO2、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；插管時、插管后30 min，觀察組上述指標均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較（ ）

表2 兩組患者血流動力學指標比較（ ）

注：與術前比，*P＜0.05。與插管時比，#P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SaO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mmHg) SaO2(%)術前 插管時 插管后30 min 術前 插管時 插管后30 min 術前 插管時 插管后30 min觀察組 51 83.25±6.03 72.17±6.84*77.37±6.74*#86.36±9.36 77.62±8.37*83.28±8.11*#98.54±0.91 97.09±0.86*97.99±0.72*#對照組 51 82.98±5.47 68.74±6.47*73.48±6.46*#85.94±8.47 72.73±8.37*78.47±7.94*#98.50±0.89 95.27±0.88*96.73±0.63*#t值 0.237 2.602 2.976 0.238 2.950 3.027 0.224 10.563 9.405 P值 0.813 0.011 0.004 0.813 0.004 0.003 0.823 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術前，兩組患者IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后48 h，兩組血清IL-6、CRP、TNF-α水平較術前均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（ ）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較（ ）

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL)術前 術后48 h 術前 術后48 h 術前 術后48 h觀察組 51 517.98±3.72 527.38±3.05* 9.63±1.75 11.96±3.35* 1.93±0.27 3.29±0.64*對照組 51 517.37±3.27 535.48±4.38* 9.45±1.63 23.83±5.83* 1.92±0.24 4.20±0.86*t值 0.880 10.838 0.538 12.607 0.198 6.062 P值 0.381 ＜0.001 0.592 ＜0.001 0.844 ＜0.001

2.4 兩組患者MMSE評分比較 術后12、24、48 h，觀察組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者MMSE評分比較（分，）

表4 兩組患者MMSE評分比較（分，）

注：與術前比，*P＜0.05；與術后12 h比，#P＜0.05；與術后24 h比，&P＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查表。

組別 例數(shù) 術前 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 51 28.83±0.83 25.94±0.58* 27.19±0.67*# 28.06±0.70*#&對照組 51 28.78±0.74 25.27±0.63* 26.34±0.72*# 27.57±0.77*#&t值 0.321 5.588 6.172 3.363 P值 0.749 ＜0.001 ＜0.001 0.001

3 討論

采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病的過程中，由于術中需要建立二氧化碳氣腹，可對患者機體循環(huán)系統(tǒng)造成影響，不利于手術的順利進行和患者術后康復。丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈類麻醉藥，麻醉深度容易控制，停藥后患者可在短時間內(nèi)完全蘇醒，但較大劑量容易導致外周阻力降低，可引起患者循環(huán)和呼吸抑制，因此需要聯(lián)合其他麻醉藥物進行麻醉[7]。

本研究結果顯示，觀察組患者麻醉后恢復時間均短于對照組，插管時、插管后30 min HR、MAP、SaO2高于對照組，同時術后12、24、48 h MMSE評分高于對照組，說明采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術患者進行麻醉，可有效穩(wěn)定患者血流動力學，促進患者麻醉后恢復和認知功能恢復。丙泊酚可通過減小外周血管阻力、擴張血管等抑制心肌收縮、降低血壓和心率，進而對機體血流動力學產(chǎn)生影響。而依托咪酯對于心血管功能的影響較小，麻醉誘導時可為患者提供充分的鎮(zhèn)靜深度和穩(wěn)定的血流動力學；同時其不影響交感神經(jīng)的張力，在達到相同麻醉深度的情況下，聯(lián)合依托咪酯可有效減少丙泊酚的用量。依托咪酯麻醉起效快，但麻醉作用時間短，在停藥后短時間內(nèi)患者可快速蘇醒，有利于定向力和認知功能的恢復[8]。手術引起機體創(chuàng)傷應激可導致患者炎癥反應升高，IL-6、CRP、TNF-α作為常見的血清因子，其水平與患者機體炎癥反應嚴重程度呈顯著正相關關系。本研究結果顯示，觀察組患者術后48 h炎癥因子水平低于對照組，說明采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術患者進行麻醉，可有效降低患者機體炎癥反應。一方面，依托咪酯可促進醛固酮生成減少，可進一步降低機體應激反應發(fā)生率，緩解患者機體炎癥反應。另一方面，依托咪酯具有增強機體抗氧化、清除機體氧自由基的作用，可通過降低機體氧化應激反應發(fā)生率而降低機體炎癥反應發(fā)生率，此外，其還可直接抑制中性粒細胞對炎癥因子的合成[9]。

綜上所述，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果較好，可有效改善血流動力學和認知功能，緩解患者術后機體炎癥反應，縮短患者麻醉后恢復時間，臨床應用效果較好。