張 麗，左 蕾

(邢臺(tái)市第三醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(CHD)，是中老年患者常見的心血管疾病之一，主要是因冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧、壞死等所致，致殘率和致死率均較高[1]。該病病程緩慢，常反復(fù)發(fā)作，臨床多采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，可有效改善冠脈血管管腔狹窄[2]。但術(shù)后仍可能發(fā)生心源性死亡或再發(fā)心肌梗死等心臟不良事件，往往需要多次入院接受治療，給患者造成極大的痛苦，因此探究影響CHD患者治療后再入院的危險(xiǎn)因素，并建立相應(yīng)的預(yù)測模型，早期識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)，并予以針對(duì)性干預(yù)及治療，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。然而，目前國內(nèi)對(duì)于個(gè)體化預(yù)測老年CHD患者術(shù)后再入院治療的報(bào)道較少。列線圖模型建立在多因素回歸分析的基礎(chǔ)上，對(duì)各因素進(jìn)行賦值，進(jìn)而得出對(duì)個(gè)體事件的預(yù)測概率[4]。因此，本研究以老年CHD患者為研究對(duì)象，分析影響其術(shù)后1年內(nèi)再入院治療的危險(xiǎn)因素，并以此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，驗(yàn)證該模型的價(jià)值，為臨床高危風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及針對(duì)性治療策略提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院2017年4月至2019年4月間行PCI術(shù)的440例老年CHD患者作為模型組，另納入2019年5月至2019年12月于本院行PCI術(shù)的112例老年CHD患者作為驗(yàn)證組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；2)年齡≥60歲；3)既往心臟手術(shù)史者；4)治療后經(jīng)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，顯示PCI術(shù)成功的患者；5)患者知曉同意研究內(nèi)容，并簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近期接受過外科手術(shù)治療者；2)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；3)惡性腫瘤患者；4)資料不完整或失訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

收集患者的一般資料、血脂、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床治療情況及經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果等臨床資料。于患者出院后1年內(nèi)以電話、微信、門診等方式進(jìn)行隨訪，記錄患者再次入院治療情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

隨訪結(jié)果顯示，模型組死亡17例(3.86%)，其中心源性死亡10例(2.27%)；驗(yàn)證組死亡4例(3.57%)，其中心源性死亡3例(2.68%)。故最終模型組423例，驗(yàn)證組108例。2組患者的一般資料、生化指標(biāo)及臨床治療資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 單因素分析

隨訪結(jié)果顯示，模型組中有133例(31.44%)患者再次入院，均為心源性再入院。根據(jù)1年內(nèi)是否再次入院，將模型組分為未入院亞組(n=290)和再入院亞組(n=133)。單因素分析結(jié)果顯示，2亞組的年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管病、吸煙史、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(GLU)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心衰竭、三支病變、左主干病變和支架數(shù)量為影響患者治療后1年內(nèi)是否再入院治療的主要因素。見表2。

表2 未入院亞組和再入院亞組單因素分析

表2(續(xù))

2.3 模型組多因素Logistic回歸分析

以患者再次入院治療作為因變量，將結(jié)果2.2中篩選出來的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管病、左心衰竭、三支病變、左主干病變和支架數(shù)量≥3枚為影響患者治療后1年是否再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 模型組多因素Logistic回歸分析

2.4 列線圖模型的建立

采用R軟件根據(jù)結(jié)果2.3中篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測患者治療后1年內(nèi)再次入院治療的列線圖模型。根據(jù)該模型，年齡≥70歲為17分，糖尿病為18分，高血脂為70分，高血壓為28分，支架數(shù)量1枚為22分、2枚為44分、3枚及以上為66分，腦血管病為23分，左心衰竭為20分，左主支干病變?yōu)?4分，三支病變?yōu)?2分。見表4和圖1。

表4 預(yù)測老年CHD患者PCI治療后1年內(nèi)再次入院治療的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型評(píng)分

圖1 預(yù)測老年CHD患者PCI治療后1年內(nèi)再次入院治療的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

根據(jù)本研究中所建立的列線圖模型評(píng)分(圖1)，即可計(jì)算出每例CHD患者行PCI術(shù)后1年內(nèi)再入院治療的風(fēng)險(xiǎn)，例如：某CHD患者年齡70歲(17分)，同時(shí)患有高血壓(28分)、高血脂(70分)和糖尿病(18分)，并伴隨左心衰竭(20分)、三支病變(12分)和左主干病變(24分)，PCI術(shù)放置2枚支架(44分)，則該患者列線圖模型總得分為233分，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)為0.79，即該患者有79%的可能性在1年內(nèi)再入院治療，屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者。

2.5 列線圖模型的驗(yàn)證

以模型組和驗(yàn)證組進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，模型組C-index為0.841，驗(yàn)證組C-index為0.819，提示列線圖模型對(duì)預(yù)測老年CHD患者治療后1年內(nèi)再次入院具有較好可信度；ROC曲線結(jié)果顯示，預(yù)測模型組患者治療后1年內(nèi)再次入院的AUC為0.828(95%CI0.795～0.861)，預(yù)測驗(yàn)證組患者治療后1年內(nèi)再次入院的AUC為0.805(95%CI0.759～0.839)。見圖2。

1-特異度

3 討論

CHD為臨床常見的心血管疾病之一，發(fā)病率高，呈慢性病程，反復(fù)發(fā)作，患者往往會(huì)反復(fù)入院接受治療，與年輕患者相比，老年CHD患者病情更重、病程更長，即使積極介入治療其預(yù)后仍不佳[5]。國內(nèi)流行病學(xué)的研究[6-7]顯示，CHD患者出院后再入院治療的比例為10%～32%，且隨著我國社會(huì)老齡化的加劇，CHD已成為我國第二大致死性疾病[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年CHD患者行PCI術(shù)后1年內(nèi)再次入院治療的比例為31.44%，與國內(nèi)學(xué)者韓嬙等[9]的研究結(jié)果(30.4%)基本一致，但與美國學(xué)者TRIPATHI等[10]報(bào)道的結(jié)果(6%～17%)相差較大。這可能是因?yàn)樵偃朐夯颊叨酁榈惋L(fēng)險(xiǎn)的胸痛患者，不必要采取干預(yù)措施，只需加強(qiáng)健康教育，正確了解胸痛情況，并且國內(nèi)術(shù)后干預(yù)措施與發(fā)達(dá)國家仍有一定差距，一定程度會(huì)增加再入院率?？梢姡g(shù)后健康宣教和自我健康管理尤為重要[11-12]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，年齡(≥70歲)、高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管病、左心衰竭、三支病變、左主干病變和支架數(shù)量≥3枚等因素為影響患者術(shù)后1年內(nèi)再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。探究如何以量化的指標(biāo)個(gè)性化預(yù)測老年CHD患者治療后1年是否再次入院治療，目前鮮有報(bào)道。同時(shí)，筆者采用R軟件根據(jù)篩選出的危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測老年CHD患者治療后1年內(nèi)再入院治療的列線圖模型。列線圖模型可更直觀、簡單呈現(xiàn)個(gè)體事件概率風(fēng)險(xiǎn)[13]，有助于醫(yī)務(wù)人員更為直觀的評(píng)估各個(gè)影響因素對(duì)患者再入院治療的影響權(quán)重，以便于快速甄別高風(fēng)險(xiǎn)患者。本研究顯示，年齡是影響CHD患者PCI術(shù)后1年內(nèi)再入院治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，列線圖模型提示年齡≥70歲將增加17分的權(quán)重，這可能與年齡的增長會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈損傷和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，此外高齡患者機(jī)體對(duì)各類手術(shù)的耐受較差，從而影響其預(yù)后[14]。有研究[15]表明，高齡患者因機(jī)體功能退化，心肌功能下降，可增加術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)病情監(jiān)測，降低再入院率，減輕其負(fù)擔(dān)。

高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管病等基礎(chǔ)性疾病在過往研究中也被認(rèn)為是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓將導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及血管壁增厚，從而縮小了血液流經(jīng)的管腔[16]。而糖尿病與CHD相輔相成，一方面CHD患者出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死時(shí)可引發(fā)血糖水平應(yīng)激性升高；另一方面，較高的血糖水平又可促進(jìn)血管病變和血栓的形成，從而進(jìn)一步加重CHD的病情[17]。異常的血脂水平同樣會(huì)增加循環(huán)中脂肪斑塊的形成和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦血管病與CHD有著相似的病因，如血管壁平滑肌細(xì)胞的非正常代謝、血脂水平的異常等[18]。本研究結(jié)果顯示，高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管病均為影響CHD患者PCI術(shù)后1年內(nèi)再入院治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，列線圖模型提示上述四項(xiàng)因素將分別增加12分、70分、7分和23分的權(quán)重。有研究[19]表明，吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂和腦血管疾病可增加心血管疾病死亡、充血性心力衰竭、再行PCI等不良終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是CHD發(fā)生的重要影響因素。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者健康知識(shí)的宣教和資訊傳播，改善不良生活習(xí)慣，降低CHD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年CHD患者通常會(huì)伴隨左心衰竭、三支病變、左主干病變等并發(fā)癥。以往研究[20-21]已證實(shí)，左心室功能和病變數(shù)目是影響CHD患者PCI術(shù)預(yù)后的重要因素，血管病變會(huì)增加冠狀病變程度，左前降支病變是單支血管病變的重要信號(hào)，其預(yù)后往往比發(fā)生右冠狀動(dòng)脈或回旋支單支血管病變的患者更差，這與本研究結(jié)果一致，在列線圖模型中具有20分、12分和24分的權(quán)重。李春鐳等[22]研究結(jié)果顯示，心功能(NYHA心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí))是影響CHD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CHD患者心功能分級(jí)在患者病情評(píng)估中具有重要參考價(jià)值。此外，本研究還將支架數(shù)量納入影響因素分析，結(jié)果顯示，支架數(shù)量與CHD患者PCI術(shù)后1年內(nèi)再入院有關(guān)，這與張曉萍研究中隨著支架數(shù)目增多，不良終點(diǎn)事件的發(fā)生率逐漸升高，3枚及以上支架是介入術(shù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的報(bào)道一致[23]。列線圖模型顯示每1枚支架將增加22分的權(quán)重，3枚及以上支架增加66分權(quán)重。

此外，本研究以模型組和驗(yàn)證組對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部和外部驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)模型組和驗(yàn)證組的C-index分別為0.841和0.819，提示列線圖預(yù)測模型預(yù)測值與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一致性較好，對(duì)預(yù)測術(shù)后1年內(nèi)再次入院具有較好可信度；校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，該模型在預(yù)測老年CHD患者治療后1年內(nèi)再次入院治療的風(fēng)險(xiǎn)具有良好的區(qū)分度和精確度；利用ROC曲線分析該模型的效率，結(jié)果顯示，模型組和驗(yàn)證組曲線AUC高達(dá)80%，提示該模型具有較高的預(yù)測效率。

綜上所述，基于影響老年CHD患者術(shù)后后1年內(nèi)再入院治療的危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型對(duì)預(yù)測CHD患者術(shù)后后1年內(nèi)再入院治療具有較好預(yù)測價(jià)值，可幫助臨床篩選高?；颊撸皶r(shí)予以干預(yù)及治療，提高患者生存質(zhì)量。但由于本次研究樣本較小，且為單中心研究，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，今后應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，開展大規(guī)模多中心研究，明確老年CHD患者PCI術(shù)后再入院治療的影響因素，以期建立更為準(zhǔn)確可靠的預(yù)測模型。