盧穎潔，文輝才，付建華，黃進軍，吳 敏

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院整形美容科； 2.南昌大學附屬兒童醫(yī)院骨科，南昌 330006)

燒燙傷是燒傷門急診最為常見的疾病之一，處理不當或者深度的燒燙傷超過2周,即可出現(xiàn)瘢痕增生，最終導致病理性瘢痕形成。當累及腋窩時，由于其特殊的解剖構造，腋窩深度燒傷或燙傷愈合后容易在腋前壁或腋后壁形成蹼狀瘢痕，表現(xiàn)為胸、腋、上臂內(nèi)側(cè)形成瘢痕并且黏連成為蹼狀，嚴重時形成腋、上臂甚至累及肘關節(jié)的蹼狀瘢痕。這些攣縮的瘢痕將導致肩關節(jié)甚至肘關節(jié)不同程度的功能障礙，進而影響上肢活動，嚴重者甚至出現(xiàn)整個上臂和胸壁完全粘連，肩關節(jié)活動完全喪失。這不僅嚴重影響患者的肢體美觀，而且將導致其日常生活和工作能力喪失，生存質(zhì)量明顯下降[1]。所以，針對腋窩攣縮瘢痕的松解、肩關節(jié)形態(tài)及功能的恢復，是燒燙傷晚期手術治療的首要目的，具有重要的臨床意義。本研究收集采用五瓣成形術治療的腋窩蹼狀瘢痕患者，回顧性分析患者的瘢痕特點、手術技術及術后護理、隨訪預后，探討治療腋窩蹼狀瘢痕更為適合的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2020年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院整形美容科收治的27例腋窩燒燙傷瘢痕患者。納入標準：診斷為腋窩蹼狀瘢痕并行五瓣成形術患者。排除標準：合并有其他影響創(chuàng)面愈合的疾病，如高血壓、糖尿病、感染、貧血、腫瘤及各種疾病導致的營養(yǎng)不良等。27例患者中，男17例，女10例，年齡6～46歲；病灶均為單側(cè)累及，術前肩關節(jié)外展范圍50°～110°；按照Kurtzman分型[2]，Ⅰa型9例，Ⅰb型11例，Ⅱ型7例(表1)。按照Hyakusoku分型[3]，Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例(表2)。

表1 腋窩瘢痕攣縮Kurtzman分型 n=27

表2 腋窩瘢痕攣縮Hyakusoku分型 n=27

1.2 手術方法

麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)患者腋窩蹼狀瘢痕的范圍及攣縮程度設計五瓣成形的切口線：以蹼狀瘢痕的游離緣為主軸，在主軸中央設計1個開口朝向正常皮膚較多一側(cè)的“Y-V”成形切口，然后在主軸的兩端向正常皮膚較少的一側(cè)各設計一切口線(d、e)，長度約為主軸的一半，必要時可適當延長，分別與“Y”的a、b兩臂平行，組成2個以主軸為軸線的“Z”成形切口(圖1A)。依次沿設計線切開，將各組織瓣在深筋膜淺層銳性分離掀起，分離至靠近皮瓣蒂部時應注意攜帶足夠厚的皮下組織及深筋膜以保證皮瓣的血供。保護皮瓣尖端，避免鑷子反復夾持及大力拉扯損傷血運。充分松解深層的攣縮組織，若無法達到肩關節(jié)外展大于90°，禁忌使用暴力被動外展上臂，否則容易損傷上臂的肌皮神經(jīng)。此時應將攣縮的深筋膜、胸大肌及背闊肌肌膜行多處交錯切開，以達到徹底松解，必要時可切斷胸大肌位于肱骨近端的止點。創(chuàng)面充分止血后，根據(jù)“Y-V”成形及“Z”成形原理，將中央瓣向前推進，兩端的三角形皮瓣分別交叉縫合(圖1B)。個別皮膚缺損較大者，需在上臂內(nèi)側(cè)或者腋下側(cè)胸壁輔以游離植皮并用棉花打包加壓包扎，以達到徹底松解腋窩、滿足肩關節(jié)活動的目的。術畢，皮瓣下放置負壓引流管或橡皮引流條，患肢功能位懸吊制動護理。術后處理：48 h后拔除引流管或引流條，創(chuàng)面每隔3 d換藥，第12—14天拆線并在專業(yè)的醫(yī)師指導下進行肩關節(jié)外展、上舉的主/被動功能鍛煉，局部傷口進行熱敷、按摩，每次10～15 min，每日3次，堅持至少3個月。

A：五瓣成形術設計線,a、b、c、d、e分別為設計切線，1、2、3、4、5為形成的5個皮瓣；B：縫合后切口線，1、2、3、4、5為設計的5個皮瓣位置。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察術后有無皮瓣壞死、感染、瘢痕攣縮復發(fā)等。測量并記錄術前、術后及末次隨訪患者肩關節(jié)的外展角度，并評價滿意度：肩關節(jié)外展角度在150°～180°為優(yōu)，150°～100°為良，低于100°為可，如果復發(fā)為差[4]。計算滿意度優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

27例患者皮瓣全部成活，其中2例(7.4%)屬于Kurtzman分型的Ⅱ型，按Hyakusoku分型為Ⅲ型，因燒燙傷程度深，范圍累及側(cè)胸壁，瘢痕組織下方無正常的脂肪、肌肉組織使得瘢痕發(fā)硬，活動度差，行廣泛松解后，創(chuàng)面仍有缺損，術中給予游離植皮覆蓋，術后植皮成活良好；8例(29.6%)術后出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，給予創(chuàng)面換藥后愈合。術后隨訪6～28個月，平均(10.0±2.1)個月。末次隨訪患側(cè)肩關節(jié)外展范圍可達110°～170°，與術后即刻外展角度相比無明顯丟失，較術前有明顯的改善，其中優(yōu)10例(37.4%)，良17例(62.6%)，可0例(0.0%)，差0例(0.0%)，優(yōu)良率100%。典型病例手術效果見圖2。

A：術前；B：手術設計；C：術后即刻；D：術后6個月。

3 討論

由于腋前、后襞的阻隔，燒燙傷一般不易累及到腋窩頂部，因此腋窩頂部往往存在一定量的正常皮膚。腋前后襞的瘢痕在攣縮的過程中，會牽拉頂部正常皮膚向瘢痕游離緣的主軸移位，從而形成蹼狀瘢痕畸形，其中以腋后襞的最常見[5]。蹼狀瘢痕會嚴重影響肩關節(jié)及上臂的活動，需要手術治療。手術方法很多，每種方法都有各自的優(yōu)點和缺點。中厚皮片移植有很大的收縮傾向且皮膚質(zhì)量差。局部皮瓣，如“Z”字成形術僅適用于較窄的縱向瘢痕。帶肌肉和皮膚的背闊肌或胸大肌等皮瓣[6]可以使用，但由于皮瓣較厚，容易引起外觀不良和限制手臂的內(nèi)收。自由皮瓣，如帶著稀薄的胸背穿支島狀皮瓣[1,7]，代價是手術操作相對比較困難和復雜，且容易發(fā)生皮瓣壞死。還有許多其他局部帶蒂皮瓣，如肩胛皮瓣、帶蒂胸背動脈穿支皮瓣、螺旋槳皮瓣都有報道[8-10]。但是，燒傷的特殊性質(zhì)可能使病情表現(xiàn)得很復雜，治療時甚至相鄰皮膚的質(zhì)量都應該考慮在內(nèi)。在選擇腋窩重建的手術方法時，每個術者都會根據(jù)各自的經(jīng)驗和手術技術的成熟度來選擇，因此會出現(xiàn)很多不同方法和效果。也有學者進行了深入的研究，并將它們明確分型，以便指導臨床治療。如KURTZMAN等[2]按照腋窩前后襞有無累及將腋窩瘢痕分為3種類型；HYAKUSOKU等[3]按照胸壁或后背有無正常皮膚將腋窩瘢痕分為3種類型；OGAWA等[11]根據(jù)瘢痕的特征：大小、深度、位置和形狀分為5種類型。他們均對不同分型做出了指導性的治療建議，但這些臨床應用還是有一定的不足。

本研究27例腋窩蹼狀瘢痕的患者均是未累及腋窩頂?shù)臒隣C傷，因此腋窩存在一定量的正常皮膚。同時，瘢痕本身形成有一定面積的蹼狀組織，可以形成瘢痕瓣覆蓋創(chuàng)面，瘢痕周圍皮膚條件較為良好，10例腋窩瘢痕周圍前胸和后背為正常皮膚，15例前胸或后背為正常皮膚未累及，為五瓣成形術提供了良好的局部皮瓣條件。本研究末次隨訪所有患者肩關節(jié)外展均達到110°以上，效果滿意。有2例屬于Hyakusoku Ⅲ型，且瘢痕累及較深，瘢痕組織下方無正常的脂肪、肌肉組織使得瘢痕發(fā)硬，活動度差，松解后術中需要輔以游離植皮，雖然術后關節(jié)功能達到了優(yōu)良，但是樣本容量小，得出結(jié)論還需要更多的病例支持。肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，術后功能要求周圍組織松解極為徹底，否則容易殘留功能障礙。五瓣成形術相比“Z”成形術可更加充分利用腋窩及周圍的正常皮膚，還有瘢痕組織本身，形成5個三角形皮瓣來覆蓋松解后的創(chuàng)面，從而達到徹底的松解瘢痕。同時又能避免單純“Z”字成形術或軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術后腋毛發(fā)生移位的缺點。其設計的來源為兩個“Z”成形和一個“Y-V”成形的組合，操作簡單。由于術中松解較為徹底，術后僅采用患肢功能位懸吊適當制動，相比其他皮瓣術后需要石膏或者支具來固定2～3周更為舒適，患者耐受力更強。本研究中無一例術后出現(xiàn)瘢痕皮瓣的壞死，這與皮瓣設計和蹼狀瘢痕呈扇形分布的血供特點有關[12]。雖然五瓣成形術后瘢痕皮瓣壞死不常見，但是瘢痕皮瓣尖端壞死卻是其常見的并發(fā)癥，其原因與瘢痕的血供不足有關。有研究[5]表明，瘢痕組織內(nèi)的血管管壁薄，管腔部分阻塞或完全阻塞，且血管呈現(xiàn)不均勻、聚散狀的無序分布，血供明顯低于正常皮膚。因此，在利用瘢痕瓣矯正瘢痕攣縮畸形時，有許多學者主張要形成帶有深筋膜的瘢痕筋膜瓣[1,4-5]。筆者在手術中亦注重使各組織瓣基部攜帶足夠厚的皮下組織及深筋膜，并且避免皮瓣尖端夾角小于30°。但本研究中仍有8例(29.6%)術后出現(xiàn)部分皮瓣尖端壞死，究其原因可能與切口張力太大或皮瓣遠端攜帶深筋膜不足導致血運差有關。術后給予創(chuàng)面換藥，最終全部愈合。對于術后護理，筆者也強調(diào)拆線后開始積極進行肩關節(jié)主/被動功能鍛煉，局部傷口護理，這樣可以預防術后傷口攣縮導致的關節(jié)功能倒退和瘢痕攣縮復發(fā)。

綜上所述，對于燒燙傷未累及腋窩頂部、瘢痕周圍皮膚較為良好的蹼狀腋窩瘢痕選擇五瓣成形術，治療簡單，無需聯(lián)合植皮，術后無需額外的外固定，患者感舒適，臨床效果顯著，術后并發(fā)癥少，護理方便。對于瘢痕攣縮嚴重，累及范圍廣的Hyakusoku Ⅲ型腋窩蹼狀瘢痕，因胸壁和后背皮膚均有累及，且活動度差，術中需要輔助游離植皮。