胡閃閃，楊 煥，王南南，李晨祥

(亳州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 亳州 236800)

維持性血液透析(MHD)主要應(yīng)用于慢性腎病患者的治療中，心血管疾病是其治療過(guò)程中的重要并發(fā)癥，且常伴有免疫系統(tǒng)的慢性激活和持續(xù)性炎癥反應(yīng)，具有較高的病死率[1]。美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的資料[2]顯示，血液透析患者的年病死率為25%，且其中近50%的患者死于其心血管并發(fā)癥。心血管事件(CVD)包括需要住院治療的心肌梗死、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛和中風(fēng)[3]。有研究[3]表明，血管鈣化在CVD發(fā)生發(fā)展中起重要作用，包括鈣磷代謝失衡、微炎癥狀態(tài)、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙等都是影響CVD發(fā)生的因素。

慢性腎病是世界范圍內(nèi)重要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其發(fā)病率逐年上升[4]。慢性腎病患者常伴有炎癥反應(yīng)，可能與多種因素包括尿毒癥毒素、氧化應(yīng)激、感染、容量負(fù)荷、碳基應(yīng)激和透析等有關(guān)[5]。而有研究[6-7]顯示炎癥與營(yíng)養(yǎng)不良之間密切相關(guān)，可相互影響，導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)狀況紊亂、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，最終增加透析患者的死亡率。血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(MLR)最初是腫瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)因子和宿主免疫系統(tǒng)的生物標(biāo)志物，且與腫瘤患者的炎癥相關(guān)[8]。有研究[9]顯示在CVD患者中，高水平的PLR與炎癥狀態(tài)及不良預(yù)后相關(guān)。最近有學(xué)者[10]也證實(shí)，PLR和MLR與血液透析患者的炎癥狀態(tài)和病死率密切相關(guān)。迄今為止，未見(jiàn)有研究報(bào)道MHD患者中MLR、PLR和CVD之間的關(guān)聯(lián)。本研究旨在探究腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)評(píng)分和血清PLR、MLR檢測(cè)在MHD患者CVD中的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析3個(gè)月以上；治療前腹部血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；年滿18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有結(jié)締組織疾病、急性感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良疾病、精神疾病的患者，以及在1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗生素、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑和手術(shù)的患者。

1.2 AAC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

使用半定量評(píng)分系統(tǒng)[11]判別腹部的橫向X線平片，分別對(duì)主動(dòng)脈后壁和前壁各腰椎附近腹主動(dòng)脈中的鈣化沉積物進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)主動(dòng)脈鈣化沉積；1分，小而分散的鈣質(zhì)沉積物填充少于相應(yīng)椎體長(zhǎng)度的1/3；2分，中等量的鈣化沉積物約為相應(yīng)椎體長(zhǎng)度的1/3及以上，但小于2/3；3分，嚴(yán)重鈣化量超過(guò)相應(yīng)椎體長(zhǎng)度的2/3及以上。累積總分為24分。所有X線片均由2名專業(yè)研究人員進(jìn)行閱讀和評(píng)分。2個(gè)分?jǐn)?shù)的平均值為患者最終分?jǐn)?shù)。

1.3 資料及分組

選取亳州市人民醫(yī)院2019年8月至2020年12月符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的MHD患者(每星期血透2～3次，每次4～5 h，血流量在200～300 mL·min-1和透析液流量在500 mL·min-1)63例。其中糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病10例，不明原因7例。收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、透析齡、糖尿病史、收縮壓、舒張壓等資料。抽取患者透析日空腹靜脈血，檢測(cè)甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、鈣磷乘積、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、單核細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、MLR、PLR和AAC。根據(jù)腹部側(cè)位X線平片鈣化評(píng)分情況分為2組：AAC評(píng)分≥5為CVD組(n=34)和AAC評(píng)分<5分為非CVD組(n=29)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組MHD患者一般資料比較

63例MHD患者中，男34例(56.67%)，女29例(46.03%)，年齡(52.94±2.26)歲，透析齡為6～156個(gè)月；合并糖尿病者31例(49.20%)。2組的年齡、BMI、透析齡、甲狀旁腺激素、舒張壓、單核細(xì)胞、血小板、CRP、AAC、MLR和PLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，2組性別、血鈣、血磷、鈣磷乘積、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、收縮壓、糖尿病比例、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組MHD患者一般資料比較

2.2 CVD組中CRP與單核細(xì)胞、血小板、MLR、PLR、AAC的Spearman相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CVD組中CRP與血小板、MLR、PLR和AAC均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CVD組中CRP與單核細(xì)胞、血小板、MLR、PLR、AAC的Spearman相關(guān)分析

2.3 AAC、MLR和PLR對(duì)MHD患者心腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

以有無(wú)CVD事件作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線分析。MLR的AUC面積為0.748，PLR為0.720，AAC為0.881，聯(lián)合因子(MLR和PLR聯(lián)合)為0.881，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)MLR的約登指數(shù)為0.446時(shí)，敏感性為61.8%，特異性為82.8%，當(dāng)PLR的約登指數(shù)為0.465時(shí)，敏感性為70.60%，特異性為75.9%，AAC的約登指數(shù)為0.881時(shí)，敏感性為67.6%，特異性為99.93%。見(jiàn)表3和圖1。

表3 AAC、MLR和PLR對(duì)MHD患者心腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 AAC、MLR和PLR對(duì)MHD患者CVD預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

CVD在MHD患者中很常見(jiàn)，而AAC是導(dǎo)致CVD發(fā)生的主要因素，且與MHD患者的CVD病死率相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，AAC評(píng)分、MLP及PLR增高與MHD患者的CVD發(fā)生率的增加相關(guān)，且AAC與年齡、甲狀旁腺激素、CRP、MLR和PLR均相關(guān)。此外，AAC評(píng)分、MLP、PLR以及MLP和PLR聯(lián)合對(duì)MHD患者CVD有預(yù)測(cè)價(jià)值。

MHD患者血管中鈣沉積增多，血管功能下降，血管硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及慢性炎癥的出現(xiàn)，易導(dǎo)致CVD的發(fā)生，因此血管鈣化和炎癥是CVD發(fā)生發(fā)展的重要起始因素之一[13]。AAC是評(píng)估血液透析患者血管鈣化的常用指標(biāo)，AAC與MHD患者CVD病死率密切相關(guān)[14]。而血小板數(shù)量和血小板活性的增加在血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用，在凝血過(guò)程中過(guò)量的血小板可促進(jìn)炎癥，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[15]。單核細(xì)胞增多癥反映了慢性全身炎癥，與白細(xì)胞和超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)反映的全身炎癥大致相同[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，有CVD的持續(xù)不臥床腹膜透析患者的AAC、血小板計(jì)數(shù)和單核細(xì)胞明顯高于無(wú)CVD的患者。而CRP是CVD的一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，有研究[17]顯示CRP增加，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加37%和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加27%。高水平的CRP預(yù)示著心肌梗死和缺血性卒中的較高發(fā)生率[18]。本結(jié)果表明，AAC、MLR和PLR均與CRP相關(guān)。這表明AAC、MLR和PLR也能很好地反映MHD患者的炎癥狀態(tài)。

相關(guān)研究[19]顯示PLR與慢性腎病患者的炎癥狀態(tài)相關(guān)，在心血管疾病中，PLR被認(rèn)為是嚴(yán)重肢體缺血的一種新的生物學(xué)標(biāo)志物。此外，有研究[15]表明PLR可作為預(yù)測(cè)CVD事件的標(biāo)記物，高水平PLR預(yù)示著血小板過(guò)度活化和血栓前狀態(tài)。目前關(guān)于MLR研究較少，有研究[20]顯示較高的MLR會(huì)增加臨床瘧疾易感性及顯示較低的瘧疾疫苗效力，這表明MLR的增加也與免疫反應(yīng)受損有關(guān)。最近研究[21]報(bào)道MLR的升高與穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病的抑郁癥狀和神經(jīng)炎癥標(biāo)志物的增加相關(guān)，MLR在測(cè)量透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的全身炎癥反應(yīng)方面有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究顯示CVD組的MLR和PLR明顯高于非CVD組，說(shuō)明PLR與MHD患者的CVD密切相關(guān)。此外，ROC曲線結(jié)果表明，MLR和PLR是MHD患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)因子，但結(jié)果顯示MLR和PLR在預(yù)測(cè)CVD風(fēng)險(xiǎn)方面要低于AAC評(píng)分。

綜上所述，本研究顯示AAC、MLR、PLR與MHD患者的CVD獨(dú)立相關(guān)。高AAC、MLR、PLR可預(yù)測(cè)MHD患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)。此外，鑒于AAC、MLR、PLR檢測(cè)簡(jiǎn)單，也可考慮作為臨床的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。但本研究仍有一些局限性：首先，本研究為單中心、小樣本研究，其結(jié)論需要在多中心、大樣本研究中得到證實(shí)。其次，本研究使用從單個(gè)基線血液樣本中獲得的單核細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)計(jì)算MLR和PLR，盡管已經(jīng)排除了可能影響MLR和PLR的惡性腫瘤、血液病和其他相關(guān)疾病，但這可能對(duì)本研究仍有一定影響。這需要在今后的研究中優(yōu)化。