姚景春，趙晉煒

(山西省腫瘤醫(yī)院頭頸二病區(qū)，太原030013)

甲狀腺乳頭狀癌是頭頸外科常見疾病之一，手術(shù)切除是目前公認的治療方法[1]。傳統(tǒng)治療甲狀腺乳頭狀癌多采用開放手術(shù)，手術(shù)操作視野佳，但頸部遺留有較長瘢痕，影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量與心理健康[2]。近年來臨床對甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)進行了多種改變與嘗試，旨在實現(xiàn)微創(chuàng)理念，其中經(jīng)口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)將切口部位進行優(yōu)化，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，逐漸受到臨床重視，但由于其使用單一關(guān)節(jié)運動的長直器械，靈活度低，精細操作困難、學(xué)習曲線長等問題限制了該方法的推廣應(yīng)用，尤其是對于需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)患者，該入路手術(shù)可能損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致術(shù)后甲狀旁腺功能減退及并發(fā)低鈣血癥等。因此，在甲狀腺全切和淋巴結(jié)清掃過程中，做好甲狀旁腺的處理與防護意義重大[3-4]。目前，關(guān)于甲狀腺全切術(shù)經(jīng)口腔前庭入路對甲狀旁腺影響的報道較少，術(shù)中甲狀旁腺損傷情況、術(shù)后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生率尚無定論，以及采用經(jīng)口腔前庭入路如何操作能減少對甲狀旁腺的損傷亦不明確。基于以上背景，本研究以常規(guī)開放手術(shù)為對照，分析甲狀腺全切術(shù)經(jīng)口腔前庭入路對甲狀旁腺的影響，旨在為臨床選擇術(shù)式提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年7月山西省腫瘤醫(yī)院頭頸二病區(qū)行甲狀腺全切術(shù)患者116例，其中按照手術(shù)方法不同分為2組：經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)組(前庭組)、行常規(guī)開放手術(shù)組(常規(guī)組)，每組各58例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者及其近親屬均知曉本研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

表1 2組一般資料的比較

1.2 病例選擇標準

納入標準：1)患者符合甲狀腺乳頭狀癌診斷標準[5]；2)無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者；3)患者有較強美容需求；4)腫瘤直徑≤20 mm；4)自愿簽署知情同意書。

排除標準：1)甲狀腺未分化癌、髓樣癌者；2)口腔局部感染、畸形者；3)伴嚴重甲狀腺炎性病變者；4)存在麻醉禁忌證者；5)既往有頸部放射史、手術(shù)史、消融史者；6)腫瘤靠近喉返神經(jīng)入喉處者。

1.3 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前準備充分，墊肩，取頭后仰位，均采用全身麻醉。

前庭組：患者右側(cè)口角固定氣管導(dǎo)管。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)口腔前庭中間牙齦邊緣做黏膜橫切口1.5 cm，切開黏膜，暴露頦神經(jīng)分支。經(jīng)頦下三角區(qū)域內(nèi)注射由氯化鈉注射液、2%利多卡因、鹽酸腎上腺素注射液制成的膨脹液7 mL，腔鏡穿刺棒刺入構(gòu)建黏膜下隧道，經(jīng)黏膜下隧道將10 mm Trocar置入。氣腹機維持壓力為7 mmHg(0.93 kPa)。仔細辨別頦神經(jīng)，并將5 mm Trocar通過內(nèi)側(cè)置入，順頸闊肌深面向左右兩邊分離，下方至胸骨上切跡，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)是左右兩邊分離操作止點，頸前皮瓣在全方位拉鉤支架上按照上下左右法進行懸吊。切開頸白線，將左右兩邊帶狀肌按中央入路分離，分離甲狀腺峽部。甲狀腺腺葉沿著外側(cè)被膜分離，待甲狀腺中靜脈分離切斷后，向上分離顯露甲狀腺上動脈前支，切斷血管。暴露甲狀腺上動脈后支與上極，甲狀腺上極整個切除，甲狀旁腺使用納米碳負顯影，原位保留上位甲狀旁腺，下位甲狀旁腺可顯示血供的也保留處理，未發(fā)現(xiàn)明確血供或血供較差的甲狀旁腺進行自體左手臂肱橈肌移植。食管氣管溝區(qū)域顯露后，在保護喉返神經(jīng)、下旁腺血供前提下，逐層分離后完整切除甲狀腺及腫塊。中央?yún)^(qū)淋巴清掃決策參考術(shù)中冰凍病理，術(shù)畢退出中央?yún)^(qū)Trocar，用電刀在雙側(cè)頦神經(jīng)間離斷肌肉，擴大觀察孔，將所切除標本取出，放置術(shù)腔引流管，退出頦神經(jīng)內(nèi)側(cè)Trocar，檢查術(shù)野，間斷縫合關(guān)閉黏膜橫切口，頦下放置鹽水袋，加壓包扎。術(shù)后2 h冰敷，術(shù)后6 h可進流食，餐后漱口，常規(guī)預(yù)防感染2 d。

常規(guī)組：行常規(guī)甲狀腺開放手術(shù)，胸骨柄切跡上方2 cm做弧形切口6 cm，切開頸白線，切除病灶后逐層關(guān)閉。

1.4 觀察指標

1)比較2組手術(shù)相關(guān)指標：包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、視覺模擬評分法(VAS)[6]對患者轉(zhuǎn)入病房后、術(shù)后6 h和24 h疼痛進行評分、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間等。

2)比較2組甲狀旁腺功能指標：于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d分別在全自動生化分析儀上檢測甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷水平。

3)比較2組術(shù)后24 h、1個月、3個月甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生情況，PTH<10.00 pg·mL-1為甲狀旁腺功能低下，血鈣<2.10 mmol·L-1為低鈣血癥。

4)比較2組美容效果滿意度及并發(fā)癥(術(shù)后血腫、感染、聲音嘶啞、手麻、永久性甲狀旁腺減退發(fā)生率)，其中美容效果滿意度采用VAS法評估，評分0～10分，>6分為滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

前庭組術(shù)后6 h和24 h疼痛VAS評分、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于常規(guī)組(均P<0.05)，手術(shù)時間長于常規(guī)組(P<0.05)，2組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、轉(zhuǎn)入病房后疼痛VAS評分、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組甲狀旁腺功能指標比較

2組術(shù)后24 h、3 d的 PTH、血鈣均低于同組術(shù)前，血磷均高于同組術(shù)前(均P<0.05)；2組術(shù)后3 d PTH、血鈣均高于同組術(shù)后24 h(均P<0.05)；2組術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d 的PTH、血鈣、血磷同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 2組甲狀旁腺功能指標比較

2.3 2組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生情況比較

2組術(shù)后1個月甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥發(fā)生率均低于同組術(shù)后24 h(均P<0.05)，但同組術(shù)后3個月與術(shù)后1個月甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 2組甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥發(fā)生情況比較 n(%)

2.4 2組美容效果滿意度和并發(fā)癥情況比較

前庭組美容效果滿意度高于常規(guī)組(P<0.001)；前庭組術(shù)后血腫、感染、聲音嘶啞、手麻、永久性甲狀旁腺減退發(fā)生率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組美容效果滿意度和并發(fā)癥情況比較 n(%)

3 討論

盡管甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)效果較好，但很多患者在就診時即伴淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。有資料[8-9]顯示規(guī)范、徹底的頸部淋巴結(jié)清掃對減少術(shù)后復(fù)發(fā)是必要的，而且即使就診時影像學(xué)未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦建議實施預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。在甲狀腺全切術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中，因甲狀旁腺體積較小，顏色與甲狀腺小結(jié)節(jié)、脂肪、淋巴結(jié)相近，數(shù)量、位置不恒定，因而易誤切和損傷，血供損傷甲狀旁腺的概率較高[10]。如手術(shù)發(fā)生甲狀旁腺功能永久性傷害，將極大影響患者的生活質(zhì)量。因此，甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺的處理方法及其對甲狀旁腺功能的影響成為評價甲狀腺癌手術(shù)的一個重要指標。

本研究通過比較不同入路甲狀腺全切術(shù)，發(fā)現(xiàn)前庭組、常規(guī)組術(shù)后24 h和3 d 的PTH、血鈣均低于同組術(shù)前，血磷均高于同組術(shù)前，提示常規(guī)開放手術(shù)和經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)均會不同程度損傷甲狀旁腺。2組術(shù)后3 d PTH、血鈣均高于術(shù)后24 h，術(shù)后1個月甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥發(fā)生率均低于術(shù)后24 h，提示隨著時間推移，2種入路手術(shù)對甲狀旁腺功能的影響均會好轉(zhuǎn)。而且，前庭組PTH、血鈣、血磷及甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥與常規(guī)組同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺全切術(shù)不會增加對甲狀旁腺的損傷，可獲得與常規(guī)開放手術(shù)相當?shù)募谞钆韵俦Ｗo效果。常規(guī)開放手術(shù)因觀察方便、操作便利性、觸摸感良好，可很好地辨認出上位甲狀旁腺的血供，從而原位保留上位甲狀旁腺[11-12]。本研究經(jīng)口前庭入路方法，將病灶峽部處理完畢后，先對上極進行分離，離斷甲狀腺上動脈前支，提起病灶，緊貼固有被膜進行分離，能保證上位甲狀旁腺及較大比例血管網(wǎng)良好顯露，且在腔鏡放大作用下，甲狀旁腺易于識別，甲狀旁腺血供也能得到良好保護。MORENO LLORENTE等[13]認為，經(jīng)口前庭入路優(yōu)勢明顯，特別是在甲狀旁腺顯露、原位保護處理中。AKRITIDOU等[14]的系統(tǒng)分析也顯示經(jīng)口腔前庭入路在總體并發(fā)癥發(fā)生與常規(guī)開放手術(shù)相當，表明經(jīng)口腔前庭入路行甲狀腺全切術(shù)安全可靠。

下位甲狀旁腺常常可見解剖學(xué)變異，增加手術(shù)難度，部分病例解剖變異明顯，甚至與周圍組織、淋巴結(jié)難以準確鑒別，但無論是經(jīng)口腔前庭入路還是常規(guī)開放手術(shù)，均因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的因素，難以實現(xiàn)原位保留，需要自體移植[15-16]。LIU等[17]報道，經(jīng)口腔前庭入路與常規(guī)開放手術(shù)中央淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量相似，甲狀旁腺自體移植率也相似，本研究結(jié)論與之一致。為確保對甲狀旁腺保護及腫瘤治療的徹底性，在本研究中，對可發(fā)現(xiàn)明顯血供的甲狀旁腺予以原位保留，對血供較差的予以自體移植，未發(fā)現(xiàn)明確血供的亦給予自體移植，結(jié)果證實該處理方法可行。術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退和低鈣血癥前庭組各1例、常規(guī)組各3例，給予骨化三醇、鈣片治療后病情得到控制。分析其原因：1)雖然使用納米碳進行負顯影，但辨識能力有限，仍有少量甲狀旁腺未能發(fā)現(xiàn)；2)術(shù)中超聲刀對甲狀旁腺造成了熱損傷；3)部分甲狀旁腺完全位于甲狀腺腺體內(nèi)。因此后續(xù)可從選取更靈敏的甲狀旁腺標記方法改進，對甲狀旁腺及相關(guān)組織操作時，減少超聲刀的應(yīng)用亦可能有助于保護甲狀旁腺。

本研究還顯示，與常規(guī)組比較，前庭組術(shù)后6 h、術(shù)后24 h疼痛VAS評分減少，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于常規(guī)組，說明甲狀腺全切術(shù)經(jīng)口腔前庭入路能減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷，這與經(jīng)口腔前庭入路切口較小有關(guān)。有調(diào)查[18]顯示，甲狀腺癌患者數(shù)量逐漸上升，且與男性比較，女性發(fā)病率更高，對切口美容產(chǎn)生了需求。本研究發(fā)現(xiàn)，前庭組美容效果滿意度高于常規(guī)組，說明經(jīng)口腔前庭入路美容效果良好。雖然前庭組因切口較小、手術(shù)操作便捷性降低，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，但患者在疼痛程度、創(chuàng)傷、美容效果方面獲益增加。后期應(yīng)積累更豐富的臨床經(jīng)驗及提升手術(shù)操作技巧以縮短經(jīng)口前庭入路的手術(shù)時間。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)經(jīng)口腔前庭入路能在減輕患者術(shù)后疼痛程度、減少術(shù)中出血量和手術(shù)創(chuàng)傷、提高美容效果情況下，獲得與常規(guī)開放手術(shù)相當?shù)募谞钆韵俦Ｗo效果。