陽(yáng)吾君，王善夫，韓 鋒，張 超，胡乾琤，陸廣旭

亞急性甲狀腺炎( subacute thyroiditis，SAT)簡(jiǎn)稱亞甲炎，亦稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、移動(dòng)性甲狀腺炎等，是一種最為常見(jiàn)的甲狀腺炎性疾病，具有一定的自限性，發(fā)病者多為中年婦女。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其年發(fā)病率約為5/10萬(wàn)，以我國(guó)浙江省蘭溪市流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果為例，近年來(lái)亞甲炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，從2007 年的 4.4/10 萬(wàn)上升至2011 年的 5.4/10 萬(wàn)。雖然本病具有自限性特征，多數(shù)患者病情能夠得到恢復(fù)甚至完全康復(fù)，但本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且個(gè)體免疫狀況不同，使患者病情常呈現(xiàn)復(fù)雜的臨床及實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，加上部分臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，病史采集、體格檢查和輔助檢查不全面細(xì)致，未能鑒別各種甲狀腺疾病，從而容易引起誤診誤治。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療亞甲炎的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取本院門診治療的90例確診的亞甲炎患者為研究的對(duì)象。其中男12例，女78例；年齡23～57歲，平均(41.8±8.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南(2007年》中的標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，辨證為熱毒壅盛證；接受中藥治療；簽署知情同意書資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外嚴(yán)重的心血管疾病、肝、腎等疾病、其他甲狀腺疾病、如急性化膿性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血、無(wú)痛性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等諸類疾病。

采用隨機(jī)信封法分為西醫(yī)組、中醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合三組，每組30例。三組患者在性別、年齡和病程間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05，表1)。所有患者均簽署知情同意書，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

1.2.1 西醫(yī)組 主要采用對(duì)癥治療方案：(1)炎性反應(yīng)和疼痛為主的患者，采用乙酰水楊酸(1～3 g/d，分次服用)。(2)治療無(wú)效者需要使用糖皮質(zhì)激素(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207)，起始潑尼松30 mg/d，1～2周后視患者臨床情況，即體溫、頸部疼痛、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)等血清指標(biāo)下降，再逐步減小劑量，維持6周以上。減藥過(guò)程中仍要求患者口服1次/d，每次10 mg，再持續(xù)治療2周。后每周遞減5 mg，至癥狀和體征基本正常后再停藥。(3)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀明顯者，可口服鹽酸普萘洛爾片(山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H14020768)，10 mg/次，3次/d。不推薦使用抗甲狀腺藥物。(4)甲狀腺功能減退明顯者采用短期、小劑量甲狀腺素片(上海實(shí)業(yè)聯(lián)合集團(tuán)長(zhǎng)城 藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022151)治療，永久性甲狀腺功能減退需甲狀腺素長(zhǎng)期替代療法。

1.2.2 中醫(yī)組 在中醫(yī)學(xué)中，亞甲炎屬于“癭病”的一種，可用疏肝行氣、清熱解毒、消腫散結(jié)、扶正固本的中藥治療。本研究采用中藥煎劑內(nèi)服方法治療，中藥組方成分及其用法：夏枯草20 g，郁金、柴胡、當(dāng)歸、 茯苓、牡丹皮、甘草、梔子和白芍各12 g等。對(duì)合并甲亢癥狀患者，增加洋參5 g，梔子15 g，羌活15 g和甘草8 g等；對(duì)于合并甲減患者，增加三棱10 g，白芍藥15 g，柏子仁15 g和牡蠣30 g等。以上中藥水煎服，每日1劑，分早晚2次服用。共用藥8周。

1.2.3 中西醫(yī)結(jié)合組 中西醫(yī)結(jié)合組在中醫(yī)組治療方案的基礎(chǔ)上口服潑尼松，20 mg /d，持續(xù)治療2周，后每周遞減2.5 mg，共用藥8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療8周后檢測(cè)以下指標(biāo)：①甲狀腺功能，采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT)(3.5～6.5 pmol/L)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT)(11.5～22.7 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH)(0.55～4.78 mIU/L)；②血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)(<60.0 IU/ml)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)(<60.0 IU/ml)，均采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；③紅細(xì)胞沉降率 (ESR) (0～20 mm/h)，采用魏氏法測(cè)定；④CRP(<2.87 mg/L)及IL-6(5.37～20.33 μg/L)，均采用ELISA法測(cè)定，試劑盒由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供。(2)臨床癥狀消失時(shí)間：患者發(fā)熱、甲狀腺腫大、咽痛、頸部疼痛等臨床癥狀消失時(shí)間。(3)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

90名亞急性甲狀腺炎患者均完成8周藥物治療及各項(xiàng)檢查。

2.1 甲狀腺功能比較 三組治療前各個(gè)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療8周后FT、FT水平下降顯著，TSH則顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；中西醫(yī)結(jié)合組各個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于中醫(yī)組和西醫(yī)組(<0.05)，而中醫(yī)組和西醫(yī)組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.2 血清TPOAb、TGAb及炎性指標(biāo)比較 三組治療前血清TPOAb、TGAb及炎性指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。8周治療后三組血清TPOAb、TGAb及炎性指標(biāo)均較治療前明顯下降(<0.05)；中西醫(yī)結(jié)合組降低血清TPOAb、TGAb及炎性指標(biāo)作用顯著優(yōu)于中醫(yī)組和西醫(yī)組(<0.05)，中醫(yī)組和西醫(yī)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

2.3 臨床癥狀消失時(shí)間比較 中西醫(yī)結(jié)合組患者發(fā)熱、甲狀腺腫大、咽痛、頸部疼痛等癥狀消失時(shí)間均顯著短于中醫(yī)組和西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，而中醫(yī)組和西醫(yī)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為16.7%、16.7%和13.3%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

3 討 論

亞甲炎是由柯薩奇、流感及腮腺炎等病毒感染引起的甲狀腺急性炎癥。近年的流行病學(xué)調(diào)查表明其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。該病起病較急，且不同時(shí)期病情表現(xiàn)不一，極易誤診為其他甲狀腺疾病，如急性化膿性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)疾病等；同時(shí)此病還易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致疾病遷延不愈，增加患者痛苦。目前，西醫(yī)治療主張使用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素，能夠控制甲狀腺的炎性反應(yīng)。但使用條件局限，對(duì)于有出血傾向、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、活動(dòng)性消化潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、孕婦及哺乳期婦女等患者應(yīng)慎用，同時(shí)糖皮質(zhì)激素還有停藥后反跳現(xiàn)象。因此，在使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者的血糖、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，不可立即停藥，以免反跳病情加重。有研究發(fā)現(xiàn)，服用15 mg/d和30 mg/d潑尼松龍都能夠緩解癥狀，但小劑量的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

中醫(yī)多通過(guò)辨證施治，很多專家研究亞甲炎，大多從不同分期、分型提出不同的治療方法。余曉軍和霍曉靜認(rèn)為，本病急性期多以外感火毒為主，多用金銀花、連翹、牛蒡子、板藍(lán)根等清熱解毒之藥；中期以痰邪為主，或兼夾陽(yáng)虛，或兼夾血瘀，治療上以化痰散結(jié)兼扶助陽(yáng)氣或活血化瘀治法；恢復(fù)期初除了久病入絡(luò)外，邪氣耗傷氣陰，臨床多用益氣養(yǎng)陰之藥，佐以搜風(fēng)透絡(luò)之品。許芝銀教授以病為綱，辨證論治，提出三期六證型，根據(jù)亞急性甲狀腺炎病情演變及分期，在早期多用疏風(fēng)泄熱和疏風(fēng)散寒之法，輔以和營(yíng)解毒；中期表征已解，邪熱入里多用清肝瀉熱之法，輔以和營(yíng)解毒、理氣止痛；亞甲炎伴甲亢期以益氣養(yǎng)陰法為主，輔以清熱涼血、理氣化瘀止痛；后期以溫陽(yáng)通滯、理氣破瘀、化痰散結(jié)為主要治法。

中醫(yī)辯證施治對(duì)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高，且亞甲炎治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，年輕醫(yī)師對(duì)亞甲炎病情演變及分期的判斷很難及時(shí)準(zhǔn)確，藥方不統(tǒng)一，臨床使用不具有普適性。據(jù)此，筆者參考了部分文獻(xiàn)，簡(jiǎn)化了中醫(yī)治療的藥方，根據(jù)患者合并甲亢或甲減的癥狀調(diào)整部分中藥方，同時(shí)加用潑尼松治療，采取了中西醫(yī)結(jié)合治療的方法。結(jié)果顯示：中西醫(yī)結(jié)合治療8周后甲狀腺功能改善優(yōu)于單獨(dú)采用中醫(yī)或西醫(yī)治療，血清TPOAb、TGAb及炎性指標(biāo)均顯示同樣的變化，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中西醫(yī)結(jié)合組患者發(fā)熱、甲狀腺腫大、咽痛、頸部疼痛等臨床癥狀消失時(shí)間顯著短于中醫(yī)組和西醫(yī)組。本研究說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療方案臨床療效顯著優(yōu)于單用中醫(yī)或西醫(yī)治療方案。

關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療的藥理機(jī)制，筆者認(rèn)為，潑尼松為一種臨床療效和應(yīng)用非?？隙ǖ目寡佐呙庖咭种扑幬铮浼皶r(shí)的應(yīng)用可快速、顯著地減輕甲狀腺局部的炎癥，有效抑制甲狀腺局部乃至全身的免疫應(yīng)答反應(yīng)；而中藥方劑中主藥夏枯草、郁金和柴胡可起到清肝降火、滋陰熄風(fēng)、消腫止痛等作用，是從患者整體的病機(jī)實(shí)施調(diào)理滋養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療較單一用藥療效更好。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療亞甲炎較單一用藥效果好，能縮短癥狀緩解時(shí)間，減輕痛苦，可推薦應(yīng)用。