余雷，張蓉，譚德慧，劉曉辰，王磊，鄒夢(mèng)穎

（中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100088）

失眠是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間睡眠的質(zhì)和（或）量令人不滿(mǎn)意，并影響白天日常功能的一種主觀體驗(yàn)，是臨床最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病［1］。長(zhǎng)期失眠患者常伴有情緒障礙，以焦慮和抑郁最為常見(jiàn)，增加了患者的心理、精神負(fù)擔(dān)；同時(shí)失眠還是誘發(fā)糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素［2－3］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠伴焦慮、抑郁患者，顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化不只是單一神經(jīng)遞質(zhì)的變化，而是γ-氨基丁酸/谷氨酸（GABA/GLu）平衡系統(tǒng)失調(diào)［4］，因此應(yīng)用一種治療手段去平衡這種狀態(tài)是有利于失眠癥的恢復(fù)。自2011年，本團(tuán)隊(duì)在既往工作基礎(chǔ)上，探索疏調(diào)法非藥物治療失眠，疏調(diào)平衡針刺法作為調(diào)和陰陽(yáng)的治療手法，主穴采用透刺法，同時(shí)根據(jù)患者的虛實(shí)辨證選取不同配穴，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，共奏調(diào)和陰陽(yáng)之效。此法在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年8月在中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心中醫(yī)科就診，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性失眠伴焦慮、抑郁患者249 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為疏調(diào)平衡針刺組、傳統(tǒng)針刺組、藥物對(duì)照組，每組各83例。在治療及隨訪(fǎng)過(guò)程中共脫失患者16例，最終疏調(diào)平衡針刺組納入80例、傳統(tǒng)針刺組納入78例、藥物對(duì)照組納入75 例。疏調(diào)平衡針刺組中男性18 例，女性62 例，年齡（51.14 ± 13.47）歲；傳統(tǒng)針刺組中男性24例，女性54例，年齡（49.79±14.76）歲；藥物對(duì)照組中男性21例，女性54例，年齡（48.41±16.98）歲。3組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：KY2014030）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中國(guó)內(nèi)科學(xué)》［5］中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①輕者入睡困難或容易早醒，醒后難以入睡，連續(xù)3 周以上，重者徹夜難眠；②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢(mèng)、神疲乏力、心神不寧等日間功能障礙。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 西醫(yī)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（APA）制定的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM－5）［6］中非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版（CCMD－3）［7］失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)共同擬定。

1.2.2.2 焦慮、抑郁狀態(tài)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)3組患者進(jìn)行焦慮狀態(tài)測(cè)量，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)3組患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)測(cè)量。兩個(gè)量表各包括20項(xiàng)目，均含正向及反向題目，計(jì)算得到最終分值。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）總分>7分；③符合焦慮、抑郁狀態(tài)：SAS ≥50分且SDS ≥53分；④年齡在18～70周歲；⑤已使用鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮及抑郁藥物的患者，根據(jù)藥物半衰期，已過(guò)7～14 d洗脫期；⑥自愿加入本實(shí)驗(yàn)，且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或哺乳期婦女；③患有精神疾病，有嚴(yán)重自殺行為者；④合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等其他軀體疾?。虎輰?duì)應(yīng)用藥物過(guò)敏，畏針，無(wú)法配合進(jìn)行臨床試驗(yàn)者；⑥近30 d內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 疏調(diào)平衡針刺組

病人取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選取0.25 mm×50 mm 規(guī)格針灸針（長(zhǎng)春愛(ài)康醫(yī)療器械有限公司），主穴不論虛實(shí)選用2根針灸針，選用透刺法，神庭穴透百會(huì)穴、氣海穴透關(guān)元穴，進(jìn)針深度30 mm；配穴根據(jù)虛實(shí)辨證施治原則，虛證患者取風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪，手法提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法得氣，實(shí)證患者取安眠、合谷、四神聰、太沖，提插捻轉(zhuǎn)瀉法得氣，虛實(shí)夾雜患者取風(fēng)池、四神聰、安眠、足三里、曲池，用平補(bǔ)平瀉手法得氣，上述配穴進(jìn)針20 mm。每天1次，5 d為1個(gè)療程，每療程間休息2 d，共治療4個(gè)療程，總治療時(shí)長(zhǎng)為4周。

1.5.2 傳統(tǒng)針刺組

采用傳統(tǒng)針刺法進(jìn)行治療，取穴：百會(huì)、印堂、四神聰、雙側(cè)神門(mén)、雙側(cè)申脈、雙側(cè)照海，并根據(jù)所辨病證類(lèi)型選取相應(yīng)配穴與針刺手法。療程同疏調(diào)平衡針刺組。

1.5.3 藥物對(duì)照組

口服艾司唑侖片（1 mg/片，北京益民藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11010891）進(jìn)行治療，每晚睡前30 min服用1片。共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表、焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS），對(duì)患者治療前后的睡眠、焦慮和抑郁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，積分越高表示癥狀越重；記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的血腫、暈針、乏力、嗜睡、口干、頭暈頭痛和皮疹等不良反應(yīng)。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

選取國(guó)際公認(rèn)統(tǒng)一的睡眠評(píng)測(cè)指標(biāo)——睡眠率（即睡眠效率值）作為睡眠質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。①痊愈：睡眠效率值≥75%，睡眠恢復(fù)正常；②顯效：75%>睡眠效率值≥65%，睡眠明顯好轉(zhuǎn)；③有效：65% > 睡眠效率值≥55%，失眠癥狀得到改善；④無(wú)效：睡眠效率值<55%，失眠癥狀未得到改善。

睡眠效率值（%）=（實(shí)際入眠時(shí)間/上床至起床的總時(shí)間）× 100%

總有效率（%）=（痊愈 + 顯效 + 有效）/總例數(shù)× 100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較，多組間比較采用單因素方差分析（One－Way Anova）。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同治療時(shí)間臨床療效比較

治療完成時(shí)3組療效比較，疏調(diào)平衡針刺組和藥物對(duì)照組有效率高于傳統(tǒng)針刺組（P<0.05）；治療結(jié)束后1個(gè)月3組療效比較，疏調(diào)平衡針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組（P<0.05）；同組不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行療效比較，藥物對(duì)照組治療結(jié)束后1個(gè)月的有效率明顯低于治療完成時(shí)（P<0.01），但疏調(diào)平衡針刺組和傳統(tǒng)針刺組 差異不大（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療后3組患者療效比較（例）

2.2 3組患者不同治療時(shí)間PSQI總分比較

3 組治療前PSQI 總分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療完成時(shí)，3 組睡眠質(zhì)量都得到了顯著改善，與本組治療前相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組與藥物對(duì)照組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組（P< 0.01）。治療結(jié)束后1 個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)，3 組總分較治療完成時(shí)均有不同程度上升，但與治療前相比仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者不同治療時(shí)間PSQI總分比較（±s，分）

表2 3組患者不同治療時(shí)間PSQI總分比較（±s，分）

注：與藥物對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲▲P<0.01；與傳統(tǒng)針刺組同時(shí)間點(diǎn)比較，●●P<0.01；與同組治療前比較，◎◎P<0.01；與同組治療完成時(shí)比較，◇◇P<0.01。

組別藥物對(duì)照組傳統(tǒng)針刺組疏調(diào)平衡針刺組例數(shù)75 78 80治療前14.47±2.39 14.17±2.80 14.19±3.60治療完成時(shí)8.01±1.55◎◎10.53±2.95▲▲◎◎7.58±1.99●●◎◎治療結(jié)束后1個(gè)月12.16±2.37◎◎◇◇11.94±2.06◎◎◇◇9.10±2.22▲▲●●◎◎◇◇

2.3 3組患者不同治療時(shí)間焦慮、抑郁狀態(tài)比較

2.3.1 焦慮狀態(tài)（SAS）比較

3組治療前SAS總分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療完成時(shí)，與治療前相比，疏調(diào)平衡針刺組和傳統(tǒng)針刺組療效顯著（P<0.01），藥物對(duì)照組無(wú)改善（P>0.05）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組（P<0.01）。治療結(jié)束后1個(gè)月，與治療前相比，疏調(diào)平衡針刺組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組無(wú)明顯差別（P>0.05）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者不同治療時(shí)間SAS總分比較（±s，分）

表3 3組患者不同治療時(shí)間SAS總分比較（±s，分）

注：與藥物對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與傳統(tǒng)針刺組同時(shí)間點(diǎn)比較，●●P<0.01；與同組治療前比較，◎◎P<0.01；與同組治療完成時(shí)比較，◇P<0.05，◇◇P<0.01。

組別藥物對(duì)照組傳統(tǒng)針刺組疏調(diào)平衡針刺組例數(shù)75 78 80治療前48.66±6.99 49.08±6.15 48.98±8.17治療完成時(shí)47.93±7.10 45.68±5.72▲◎◎42.27±6.83▲▲●●◎◎治療結(jié)束后1個(gè)月48.28±6.46 47.39±5.34◇44.47±5.25▲▲●●◎◎

2.3.2 3組患者不同治療時(shí)間抑郁狀態(tài)（SDS）比較

3組治療前SDS總分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療完成時(shí)，與治療前相比，疏調(diào)平衡針刺組和傳統(tǒng)針刺組療效顯著（P<0.01），藥物對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組（P<0.05）和藥物對(duì)照組（P<0.01）。治療結(jié)束后1個(gè)月，與治療前相比，疏調(diào)平衡針刺組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），傳統(tǒng)針刺組和藥物對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同時(shí)間組內(nèi)比較，疏調(diào)平衡針刺組和傳統(tǒng)針刺組優(yōu)于藥物對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者不同治療時(shí)間SDS總分比較（±s，分）

表4 3組患者不同治療時(shí)間SDS總分比較（±s，分）

注：與藥物對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與傳統(tǒng)針刺組同時(shí)間點(diǎn)比較，●P<0.05；與同組治療前比較，◎◎P<0.01；與同組治療完成時(shí)比較，◇P<0.05。

組別藥物對(duì)照組傳統(tǒng)針刺組疏調(diào)平衡針刺組例數(shù)75 78 80治療前51.34±8.61 51.92±8.04 51.64±8.55治療完成時(shí)51.05±6.83 48.40±7.80▲◎◎45.71±6.98▲▲●◎◎治療結(jié)束后1個(gè)月50.89±5.77△49.94±7.82 48.13±7.90▲◎◎◇

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

在治療過(guò)程中，疏調(diào)平衡針刺組出現(xiàn)血腫4 例、疼痛1例、輕度暈針1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.5%。傳統(tǒng)針刺組出現(xiàn)血腫3 例、疼痛1例、輕度暈針2例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%。藥物對(duì)照組日間乏力36 例、口干12例、嗜睡10例、頭暈頭痛9例、皮疹2例，僅日間乏力不良反應(yīng)發(fā)生率就高達(dá)48%?？梢?jiàn)，針刺治療可以顯著降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 討論

失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙［8］，是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和環(huán)境，個(gè)體仍對(duì)睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意的一種主觀體驗(yàn)［9］。失眠癥屬“不寐”“不得臥”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，良好的睡眠依賴(lài)于陰平陽(yáng)秘的機(jī)體環(huán)境，陽(yáng)能入陰，則安然能寐?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡，而陽(yáng)受氣矣。日中為陽(yáng)隴，日西而陽(yáng)衰，日入陽(yáng)盡，而陰受氣矣?！睓C(jī)體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)伴隨著自然界晝夜交替而變化，良好的睡眠與覺(jué)醒周期源于陰陽(yáng)消長(zhǎng)的平衡，若陰陽(yáng)失調(diào)，則睡眠與覺(jué)醒周期出現(xiàn)混亂，心神失養(yǎng)，故而發(fā)為失眠。長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致患者情緒緊張、身心俱疲，從而加重焦慮、抑郁狀態(tài)，而不良的心理狀態(tài)又會(huì)使睡眠質(zhì)量更差，產(chǎn)生惡性循環(huán)［10］。

針灸作為傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，融合了經(jīng)絡(luò)、臟腑等學(xué)說(shuō)，其臨床療效在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的認(rèn)可［11－12］。本研究采用疏調(diào)平衡針刺法治療慢性失眠伴焦慮、抑郁，疏調(diào)即以任督二脈穴位為主，同時(shí)根據(jù)患者的客觀指標(biāo)進(jìn)行虛實(shí)辨證，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之［13］；平衡即調(diào)和陰陽(yáng)，以達(dá)到陰陽(yáng)交泰的狀態(tài)。督脈為陽(yáng)脈之海，總督諸陽(yáng)，直接入屬于腦，且絡(luò)腎貫心，心主神明，可調(diào)理神氣。任脈為陰脈之海，匯聚三焦之氣，總司陰經(jīng)氣血。任督脈同起于胞宮，屬于奇經(jīng)八脈，二脈在頭部交匯，一脈行于前，一脈行于后，兩兩相配，共同維持著陰陽(yáng)脈氣的平衡。調(diào)任通督能轉(zhuǎn)輸臟腑的陰精氣血，將精髓運(yùn)行達(dá)腦，健腦安神［14］，若任督二脈阻滯，則循環(huán)受阻，瘀阻腦絡(luò)，臟腑失調(diào)，從而影響睡眠。它的作用機(jī)理主要在于對(duì)機(jī)體進(jìn)行良性調(diào)節(jié)，促使紊亂的腦功能趨于平衡協(xié)調(diào)，陰平陽(yáng)秘則神自安。

疏調(diào)平衡針刺法以神庭、百會(huì)、氣海、關(guān)元四穴為主穴，采用透刺手法。透刺在臨床上屬于重刺手法，明顯的針感刺激神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)感應(yīng)，并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)，作用面積廣［15］。透刺手法逆向強(qiáng)制刺激任督二脈，激發(fā)人體氣血往來(lái)，加速循環(huán)，以達(dá)到疏通任督二脈的目的，是疏調(diào)平衡針刺法改善睡眠的關(guān)鍵所在。神庭透百會(huì)，取頭端神庭、百會(huì)，逆督脈循行方向透刺；百會(huì)為手、足三陽(yáng)經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，神庭為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之會(huì)穴，二者均位于頭部，由于腦部神經(jīng)末梢豐富，可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大刺激。有研究表明［16］，采用頭穴透刺治療失眠優(yōu)于常規(guī)針刺，可直接刺激大腦的額、頂區(qū)神經(jīng)，參與睡眠機(jī)制的調(diào)節(jié)；二穴相配，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，水火相濟(jì)，益腦安神。氣海、關(guān)元屬于任脈穴位，關(guān)元為足三陰、任脈之會(huì)，聯(lián)系命門(mén)真陽(yáng)，為陰中之陽(yáng)穴，氣海為元?dú)庵?，任脈水氣在此處氣化膨脹；氣海透關(guān)元，能夠補(bǔ)攝下焦元?dú)?，以及扶助機(jī)體元陰、元陽(yáng)，從而調(diào)控機(jī)體陰陽(yáng)平衡。

本臨床研究結(jié)果表明，疏調(diào)平衡針刺組能明顯改善失眠癥狀，其總有效率高于傳統(tǒng)針刺組。治療結(jié)束后1 個(gè)月，3 組療效均有所下降，疏調(diào)平衡針刺組下降幅度較小，藥物對(duì)照組下降幅度最大，表明疏調(diào)平衡針刺短期和長(zhǎng)期療效俱佳，藥物對(duì)照組短期療效優(yōu)，卻易于反復(fù)，長(zhǎng)期療效有待提高。從不良反應(yīng)發(fā)生率來(lái)看，疏調(diào)平衡針刺組遠(yuǎn)低于藥物對(duì)照組，艾司唑侖作為治療失眠的藥物被廣泛應(yīng)用于臨床，它屬于苯二氮卓類(lèi)藥物，口服吸收快，短期療效好，但服用后會(huì)產(chǎn)生“宿醉現(xiàn)象”，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)藥物依賴(lài)性，停藥后則會(huì)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，疏調(diào)平衡針刺組的不良反應(yīng)發(fā)生率低，出現(xiàn)的不良反應(yīng)現(xiàn)象輕微；從改善焦慮、抑郁方面來(lái)看，傳統(tǒng)針刺組也有較好療效，疏調(diào)平衡針刺組療效最優(yōu)，而藥物對(duì)照組在此方面的作用較弱。同時(shí)疏調(diào)平衡針刺以任督二脈穴位為主，督任二脈之于全身經(jīng)絡(luò)，如同百川歸海，督任二脈通則百脈皆通，此為疏調(diào)平衡針刺法療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法的原因。

綜上所述，關(guān)于慢性失眠伴焦慮、抑郁的治療，疏調(diào)平衡針刺法為最優(yōu)選擇，臨床療效顯著且避免了藥物的依賴(lài)性和成癮性，作為一種中醫(yī)適宜技術(shù)具有良好的醫(yī)學(xué)價(jià)值，值得在臨床上進(jìn)行推廣。