許偉濱，楊思慧，劉 慧，王楚杰，黃景思，孫善權

（廣東省婦幼保健院廣東省兒童醫(yī)院心臟中心，廣州 511431）

完全型大動脈轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）和右心室雙出口肺動脈瓣下室間隔缺損（double outlet right ventricular with sub-pulmo?nary valve ventricular septal defect，Taussig-Bing）伴主動脈弓病變是少見的畸形。據(jù)報道約6.2%TGA患者中伴有主動脈弓病變［1］，高達50%的Taussig-Bing 畸形患者合并主動脈弓病變［2］。大多數(shù)心臟病中心都采取一期修復手術［3-4］。有研究表明動脈轉(zhuǎn)位（ASO）同時行主動脈梗阻修復是一種死亡危險因素，也有研究觀察到該組病死率較高［5］。此外，據(jù)報道，大動脈調(diào)轉(zhuǎn)同期行主動脈弓重建修復再干預率較高［1，6］。然而，國內(nèi)關于這些患者的預后的報道不多。因此本研究回顧分析廣東省婦幼保健院心臟中心這類患者的手術效果及預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2021年12月，在廣東省婦幼保健院接受了一期大動脈調(diào)轉(zhuǎn)及主動脈梗阻矯治手術的18例診斷為完全性TGA 或Taussig-Bing 合并主動脈弓部病變的患者的臨床資料?；颊叩拇_診主要通過超聲心動圖和增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。主動脈弓部病變包括主動脈弓中斷（IAA）或主動脈縮窄（CoA）。主動脈縮窄都合并有主動脈弓發(fā)育不良，有如下幾種判定方法［7］：（1）主動脈近弓、遠弓和峽部直徑分別小于升主動脈直徑的60%、50%、40%；（2）新生兒或小嬰兒的橫弓直徑（mm）＜體質(zhì)量數(shù)（kg）+1；（3）橫弓直接小于隔肌水平降主動脈直徑的50%；（4）近弓直徑的Z值＜-2。本研究采?。?）（4）為標準，術前超聲心動圖或CT 檢查重點評價主動脈弓情況，并評價室間隔缺損的部分、大小、形態(tài)；兩大動脈的位置關系；主動脈和肺動脈瓣環(huán)大小、主動脈瓣下異常肌束和冠狀動脈分布情況。

1.2 定 義

早期死亡定義為死亡發(fā)生在出院前或在大動脈調(diào)轉(zhuǎn)和主動脈弓病變矯治30 d 內(nèi)。晚期死亡定義為出院后死亡及以上大動脈調(diào)轉(zhuǎn)及主動弓梗阻矯治術后30 d。再干預定義為再手術或經(jīng)導管手術。心功能狀態(tài)根據(jù)紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）的標準定義。

1.3 手術方法

所有患兒均取胸骨正中切口。充分游離升主動脈、主動脈弓及三大分支；游離降主動脈至第2 或3 肋間動脈水平；游離左右肺動脈至肺門一級分支水平。升主動脈高位插管，建立體外循環(huán)。對于重度主動脈縮窄合并動脈導管未閉及主動脈弓中斷的患者，行升主動脈及主肺動脈雙插管，確保下肢灌注充分，降溫均勻。降溫至32℃，阻斷升主動脈，灌注4℃HTK 停搏液，心臟停搏滿意。切開右心房，經(jīng)房間隔缺損或卵圓孔置左心引流。于左、右肺動脈分叉前橫斷主肺動脈。經(jīng)右心房-三尖瓣路徑、肺動脈路徑和（或）右心室路徑關閉室間隔缺損。繼續(xù)降溫至肛溫18～20℃，停循環(huán)或選擇性腦灌注，充分切除主動脈動脈導管組織，將降主動脈充分上拉，采用8-0 prolene 線連續(xù)縫合法，將降主動脈斷端吻合于主動脈弓起始部的下緣，行擴大的端-側(cè)吻合，完成主動脈弓部重建［8］?；謴腕w外循環(huán)后，行動脈調(diào)轉(zhuǎn)術。冠狀動脈旁路移植的完善程度是動脈調(diào)轉(zhuǎn)術成功的關鍵，轉(zhuǎn)流前已確定好冠狀動脈旁路移植的位置，切取冠狀動脈保留較大的U 型冠狀動脈主動脈片，并由起始處向遠端游離2～3 cm，病例組中有1例為1L2RCx，我們適當將右冠狀動脈游離到比較長的距離，然后將右冠狀動脈主動脈片用8-0 prolene線移植到新主動脈比較高的位置，避免回旋支扭曲，余3例左、右冠狀動脈開口于單一冠竇，不伴壁內(nèi)走行，施行單冠狀動脈主動脈片移植，避免扭曲變形。然后采用自體心包，修剪成單片狀補片，取牛心包加固修補新的肺動脈根部缺損。16例患者行Lecompte 操作。術中經(jīng)主動脈瓣或三尖瓣或右心室路徑，仔細探查主動脈瓣下區(qū)域，明確有無主動脈瓣下異常肌束，充分切除，解除主動脈瓣下狹窄或梗阻。術中盡可能保留主動脈瓣葉（即新的肺動脈瓣葉）。

1.4 隨訪及研究方法

通過門診及電話獲得所有患者的隨訪數(shù)據(jù)，兒科心臟病專家完成檢查。詳細記錄患者的癥狀，體征，復查超聲心動圖并記錄。分析患者的臨床資料、手術資料和術后近、中期結(jié)果。所有生存患兒出院前常規(guī)復查經(jīng)胸超聲心動圖，重點評估肺動脈狹窄及主動脈吻合口情況。出院后隨訪，分別于1、3、6 個月和1 年復查超聲心動圖，其后每年至少復查1 次。

1.5 隨訪神經(jīng)智力測試方法

采用神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表評估患兒的神經(jīng)智力發(fā)育情況。在患者術后1 個月、3 個月、6 個月、1 年對患兒進行隨訪，量表選擇《貝利嬰幼兒發(fā)展量表》中國城市修訂版（BSID-CR），MDI、PDI＜70 為發(fā)育遲滯。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布計量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計量資料以［M（P25～P75）］表示，計數(shù)資料以［n（%）］表示。繪制Kaplan-Meier 曲線估算本研究患兒的免于再干預率。

2 結(jié)果

2.1 患者的圍術期和術中情況

18例患者中男14例（86.7）%，女4例（13.3%），4例伴冠狀動脈畸形，其中1例為Taussig-Bing 患兒，左、右冠狀動脈開口于竇2；3例為TGA 伴室間隔缺損患兒，其中兩例為左、右冠狀動脈開口于竇2，1例竇1 發(fā)出左冠狀動脈，竇2 發(fā)出右冠狀動脈和回旋支。18例患者中，有6例（33.3%，6/18）是完全性TGA，12例（66.7%，12/18）為Taussig-Bing。14例患者（77.8%，14/18）有主動脈縮窄并弓發(fā)育不良。4例（22.2%，4/18）患者主動脈弓中斷。所有患者進行了一期手術，手術年齡為13（2～88）d，體質(zhì)量為（3.5±0.8）kg。患者的圍術期和術中資料見表1。

表1 患者圍術期和術中情況［n（%），，M（P25～P75）］

表1 患者圍術期和術中情況［n（%），，M（P25～P75）］

2.2 隨訪結(jié)果

共有2例早期死亡（11.1%，2/18），死因為低心排血量綜合征（n=1），左肺膿腫合并敗血癥（n=1）。病例1患有Taussig-Bing和主動脈中斷，于生后20 d入院，動脈導管趨于閉合，嚴重酸中毒，多器官功能障礙，接受動脈調(diào)轉(zhuǎn)術及主動脈弓中斷矯治術后仍處于嚴重酸中毒、多器官功能障礙、無法脫離體外循環(huán)狀態(tài)，最終患兒死亡；病例2 患有Taussig-Bing 和主動脈中斷（B 型），在生后24 d 行一期動脈調(diào)轉(zhuǎn)術和主動脈弓中斷矯治，當時體質(zhì)量為3.4 kg；其主動脈弓重建連續(xù)性采用直接端側(cè)吻合方法，術后患兒反復左肺感染，完善纖支鏡提示左主支氣管受壓變窄，予內(nèi)科保守治療，加強抗菌治療，但患者的感染無法得到控制且并發(fā)左肺膿腫敗血癥，在術后第23 天死亡。其余16例患兒隨訪49（14～125）個月，隨訪期間無死亡。隨訪期間，有3例患兒行再干預治療（18.7%，3/16）：1例患兒為Taussig-Bing 合并A 型主動脈弓離斷矯治術后4 年，主肺動脈及右肺動脈狹窄，主肺動脈壓差60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右肺動脈壓差40 mmHg，行經(jīng)皮球囊成形術，效果欠佳，行外科手術治療，效果滿意，主肺動脈壓差27 mmHg，右肺動脈血流通暢無明顯壓差（圖1）；1例患兒為Taussig-Bing 合并主動脈縮窄伴弓發(fā)育不良，術后3 年7 個月主肺動脈吻合口狹窄，壓差70 mmHg，行經(jīng)皮主肺動脈球囊成形術，效果滿意，壓差下降至20 mmHg，后續(xù)隨訪壓差均小于20 mmHg，無需再次手術；1例患兒主動脈吻合口狹窄，為TGA 合并主動脈縮窄伴弓發(fā)育不良，術后4 年8 個月壓差50 mmHg，行經(jīng)皮主動脈球囊成形術，效果滿意，壓差12 mmHg，7 年隨訪時，壓差9 mmHg。超聲心動圖評估16例（100%，16/16）隨訪患兒的左心室功能，結(jié)果顯示其左心室功能正常（圖2）。所有NYHA 心功能I 級患兒隨訪中未出現(xiàn)心律失常。隨訪患兒按《貝利嬰幼兒發(fā)展量表》中國城市修訂版（BSID-CR）評分，MDI、PDI 評分均大于70，未提示有發(fā)育遲滯的患兒。隨訪患兒未出現(xiàn)精神運動發(fā)育遲緩，亦無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

圖1 患者心臟CT 圖像（患者為Taussig-Bing 合并A 型弓離斷，A 為術前心臟CT 圖像，B 為術后4 年復查心臟CT提示主動脈弓連續(xù)良好圖像）

圖2 患者術后兩年超聲心動圖圖像（主動脈弓連續(xù)良好，無壓差）

2.3 免于再手術患者的情況

實際1 年和5 年免于再手術比例分別為100%和77%（95%CI：71%～91%），見圖3。無再手術死亡患兒。

圖3 本研究患兒的免于再干預率的Kaplan-Meier曲線圖

3 討論

大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術已廣泛應用于TGA 或Taussig-Bing 畸形的外科治療，手術死亡比例較低，中遠期效果良好［1，9］。盡管存活人數(shù)不斷增加，報道大動脈調(diào)轉(zhuǎn)合并主動脈弓病變的手術結(jié)果還是相對較少。大多數(shù)機構報道接受大動脈調(diào)轉(zhuǎn)同期修復主動脈弓病變的患兒的手術死亡率的高于單純大動脈調(diào)轉(zhuǎn)的患兒，范圍從1.9%到24%［2，6］。本研究的手術策略采取大動脈調(diào)轉(zhuǎn)聯(lián)合主動脈弓重建一期矯治手術，總體患者的手術死亡率為11.1%（2/18）。本研究中的1例死亡患兒是術前動脈導管趨于閉合且有高乳酸血癥，雖然其順利完成手術，但是患兒無法脫離體外循環(huán)。隨訪到目前為止，本研究的患者沒有晚期死亡，患者的功能狀態(tài)正常。本研究患者的手術死亡率與大多數(shù)其他研究的手術死亡率相比，處于平均水平，但還需要進一步積累患兒及加強多中心及長期隨訪。鄒明暉等［10］及Kobayashi 等［11］分別報道的26例及34例患兒的早期病死率為11.5%及11.1%，晚期病死率為3.5%及2.9%。Fricke 等［6］報道的83例患兒的早期病死率為6.0%，沒有晚期死亡。

既往報道大動脈調(diào)轉(zhuǎn)合并主動脈梗阻患兒的再干預率相對較高［12］。本研究的1 年免于再干預率為100%，5 年免于再干預率為77%，鄒明暉等［10］及Kobayashi 等［11］分別報道的5 年免于再干預為59%，F(xiàn)ricke 等［6］報道的5 年免于再干預率為89%。當然，本研究的患兒數(shù)偏少，仍需要病例的積累及長期的隨訪。本研究再干預點為右肺動脈及主肺動脈吻合口，這與Kobayash 等［11］Fricke 等［6］報道的相符。本研究有2例（12.5%）患兒需要再次手術或再次進行導管干預。兩例患兒球囊擴張能夠成功解除梗阻；1例患兒球囊擴張未能解除梗阻，需行外科手術治療，其肺動脈狹窄可能與吻合口張力或縫合線列造成的荷包收攏效應有關有［12］。

有研究報道，對復發(fā)性主動脈梗阻進行再次干預根據(jù)采用不同的主動脈弓修復技術，干預率為5.7%～44%［4，6，9］，本研究1例（6.2%）主動脈再狹窄患兒需再干預。過去30 年間主動脈修復技術各不相同，目前本中心首選的技術是擴大端側(cè)吻合修復的手術方式。本研究患兒主動脈復發(fā)性升主動脈再干預率相對較低。Gleuziou 等［12］研究使用心包膜片來擴大修復主動脈弓，手術死亡率為24%，在28例幸存者中平均隨訪8.3 年之后，有3例復發(fā)患兒升主動脈需行血管成形術。本中心采用的端側(cè)吻合重建的主動脈弓具有連續(xù)性，由于組織具有可生長性，吻合口的狹窄率不高，干預率低，手術效果滿意［13］。左主支氣管狹窄的發(fā)生率為0.7%～5.0%［7］，在吻合的時候需注意是否會對左主支氣管形成壓迫。

全面評估患兒是手術成功、預后良好的關鍵，本研究采取的策略是在術中重建主動脈連續(xù)性時使用纖維支氣管鏡評估對左主支氣管有無壓迫，如果左主支氣管受壓重度狹窄，那我們會采取降主動脈移植術［14］。在本研究中，有1例患兒左主支氣管受壓，但不超過50%，所以直接行主動脈端側(cè)吻合重建，術后復查左主支氣管受壓超過50%，予保守治療。但是患兒術后病情危重，繼發(fā)感染，導致左肺膿腫，感染性休克死亡?？傮w來說，術中纖維支氣管鏡評估左主支氣管是否受壓，對于主動脈弓重建的策略有比較大的指導意義。

本組患者中，8例（44.4%）患兒采取了停循環(huán)策略，其余為選擇性腦灌注策略。采取停循環(huán)策略的患兒的原因為頭臂血管較細，無法順利插入主動脈插管。本研究圍術期患兒沒有出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術后隨訪量表評分提示未發(fā)現(xiàn)有發(fā)育遲滯的患兒。Bellinger 等［15］研究表明，與接受低流量旁路治療的嬰兒相比，接受循環(huán)停止治療的嬰兒在Bayley 嬰兒發(fā)展量表的精神運動發(fā)展指數(shù)上的平均得分較低，精神運動發(fā)展指數(shù)得分與循環(huán)停止時間呈負相關。神經(jīng)系統(tǒng)異常的風險隨著循環(huán)停止時間的延長而增加。由于本研究患兒數(shù)偏少，暫時未能獲得與之相似結(jié)論，只能粗略得出Bayley 嬰兒量表得分并不低，無法統(tǒng)計分析低流量腦灌注與停循環(huán)的差異，目前我們的前瞻性研究正在進行中，后續(xù)會加強隨訪患者神經(jīng)系統(tǒng)的評估。

綜上所述，大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術及主動脈弓重建一期矯治TGA 或Taussig-Bing 合并主動脈弓梗阻病變近中期手術效果滿意，近中期隨訪提示存在再干預風險，應該聯(lián)合多中心并加強遠期隨訪。局限性：本研究患兒例數(shù)偏少，為單中心研究，隨訪時間尚短，可能存在偏倚，遠期及神經(jīng)系統(tǒng)隨訪還需進一步聯(lián)合多中心進行遠期隨訪。