王 龍，王麗娜，黎雙飛，陳忠蛟，王曉東，郭德玉△

(1．貴黔國際總醫(yī)院病理科，貴州 貴陽 550018；2.銅仁市第二人民醫(yī)院病理科，貴州 銅仁 554300)

甲狀腺癌是目前臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤癥之一，其中甲狀腺乳頭狀癌約占80%，其發(fā)病率在過去幾十年里呈現(xiàn)出快速增長趨勢，而病死率則只有輕微增長[1]，因此甲狀腺乳頭狀癌被認(rèn)為是一種低度惡性的腫瘤，但其確診時(shí)多伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，而通過血液運(yùn)行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器者少見，其中以遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀者更是少見。本文報(bào)道了1例發(fā)生于腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌孤立性肝轉(zhuǎn)移。

1 臨床資料

患者，女，44歲，因“發(fā)現(xiàn)右肝包塊5年”入院?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)右肝包塊，無明顯疼痛，無壓痛等不適?；颊呶唇o予處理，現(xiàn)因包塊漸進(jìn)性增大就診，臨床考慮血管瘤收入院。查體示：腹部稍隆，未見蜘蛛痣、包塊、血管靜脈曲張，腹部無壓痛，無腹肌緊張。生化檢查未見異常。腹部B超示：右肝內(nèi)探及一大小約57 mm×52 mm的高回聲團(tuán)，形態(tài)前規(guī)則，邊界清，團(tuán)塊邊緣探及一大小約7 mm×5 mm的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴聲影。彩色多普勒血流顯像(CDFI)示：團(tuán)塊周邊可見環(huán)狀及點(diǎn)狀血流信號，內(nèi)部見少許條狀血流信號。術(shù)前CT示：肝VI段內(nèi)見一大小約4.8 cm×5.6 cm×4.9 cm低密度塊影，病灶密度均勻，邊緣光滑，影像考慮肝VI段血管瘤(圖1)。臨床行肝臟血管瘤切除術(shù)。術(shù)中冰凍：(肉眼觀察)送檢一肝臟及包塊組織，大小約12 cm×6.8 cm，切面見一5 cm×4 cm灰白灰紅相間實(shí)性腫塊，邊界較清；(鏡下觀察)腫瘤呈實(shí)性或腺腔樣結(jié)構(gòu)、部分腔內(nèi)有淡紅色滲出物，腫瘤細(xì)胞異型不明顯。術(shù)中冰凍病理診斷：考慮肝腺瘤樣病變，不排除甲狀腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后常規(guī)病理檢查[蘇木素-伊紅(HE)染色]示，腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，部分區(qū)域?yàn)V泡內(nèi)可見膠質(zhì)，胞漿豐富，核呈毛玻璃樣，并可見核溝、核內(nèi)包涵體等。免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果：三葉因子1(TFF-1)、甲狀腺球蛋白(TG)、細(xì)胞角蛋白19(CK19)均陽性，支持為甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型肝轉(zhuǎn)移(圖2)。術(shù)后頸部B超示：甲狀腺大小形態(tài)正常，表面光滑，內(nèi)部回聲較均勻,甲狀腺左葉見一大小約24 mm×13 mm不均勻低回聲團(tuán)，形態(tài)規(guī)則，邊界清。CDFI示：周邊及內(nèi)部可見血流信號，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)聲影(圖3A、3B)。1個(gè)月后，臨床行甲狀腺包塊切除術(shù)并區(qū)域淋巴結(jié)清掃，病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌(濾泡亞型)(圖3C、3D)，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

A.術(shù)前肝臟CT檢查顯示肝VI段內(nèi)見一低密度塊影，病灶密度均勻，邊緣光滑；B.術(shù)前腹部B超檢查顯示右肝內(nèi)一高回聲團(tuán)，形態(tài)較規(guī)則，邊界清，后方伴聲影。

A.肝臟內(nèi)見腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，部分區(qū)域?yàn)V泡內(nèi)可見膠質(zhì)，并可見核溝、核內(nèi)包涵體(100×)；B.腫瘤組織TG免疫組織化學(xué)標(biāo)記陽性(100×)；C.腫瘤組織CK19標(biāo)記陽性(100×)；D.腫瘤組織TTF-1標(biāo)記陽性(100×)。

A.頸部B超顯示甲狀腺內(nèi)見一大小約24 mm×13 mm不均勻低回聲團(tuán)，邊界清;B.周邊及內(nèi)部可見血流信號；C.腫瘤細(xì)胞呈濾泡狀排列，部分濾泡內(nèi)可見膠質(zhì)(40×)；D.腫瘤細(xì)胞核增大明顯，部分細(xì)胞核呈泡狀并多見核溝(400×)。

2 討 論

甲狀腺乳頭狀癌是一種臨床最常見惡性度較低的惰性腫瘤，常伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的情況較少見。甲狀腺乳頭狀癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多發(fā)生于臨床明確診斷多年后，提示預(yù)后不良。甲狀腺乳頭狀癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器為肺，其次為骨，而肝轉(zhuǎn)移者較少見[1-2]，而以孤立性肝轉(zhuǎn)移腫塊為首發(fā)的更加少見。目前，文獻(xiàn)[3-7]共報(bào)道甲狀腺癌孤立性肝轉(zhuǎn)移病例17例，濾泡癌9例、乳頭狀癌7例(其中濾泡亞型4例，高柱變異型2例)、間變型1例，并且頸部淋巴清掃活檢示多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本例患者44歲，較年輕，為甲狀腺乳頭狀癌肝臟孤立性轉(zhuǎn)移且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過手術(shù)完整切除肝臟轉(zhuǎn)移灶可有效延長患者生存期[8-10]。本例患者由于術(shù)前沒有進(jìn)行甲狀腺相關(guān)檢查，超聲、影像學(xué)檢查示肝臟占位為血管瘤可能，而術(shù)中冰凍鏡下觀察腫瘤組織呈實(shí)性、腺樣結(jié)構(gòu)排列，部分區(qū)域可見淡紅色滲出物，給術(shù)中冰凍診斷增加了困擾。術(shù)后行頸部B超檢查顯示：甲狀腺大小正常，甲狀腺左葉見一24 mm×13 mm實(shí)性低回聲團(tuán)(甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)：Ⅳa級)?；颊呒谞钕倌[塊體積較小，后行甲狀腺腫塊切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，并經(jīng)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型，頸部清掃淋巴結(jié)活檢均未見癌轉(zhuǎn)移。同時(shí)，全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像掃描顯示其他各處未見轉(zhuǎn)移，臨床TMN分期為T1M0N1期，術(shù)后隨訪2年余，患者狀態(tài)良好。

復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)[11-13]，以甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀的病例近年逐漸增多，甚至發(fā)生于腎上腺、肝等罕見部位的病例也時(shí)有報(bào)道，回顧包括本例在內(nèi)以腹腔臟器孤立性占位為首發(fā)臨床表現(xiàn)的甲狀腺癌病例，目前已報(bào)道的發(fā)生于肝的較少見。文獻(xiàn)[11-13]中的4例患者年齡約64歲(與SEE等[14]報(bào)道的較接近)，其中3例均大于70歲，而本例患者明確診斷時(shí)年齡僅44歲。根據(jù)2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的甲狀腺惡性腫瘤治療指南，本例患者仍歸為Stage Ⅱ，提示其具有相對更好的預(yù)后。在文獻(xiàn)[11-13]中，4例孤立性腹腔臟器孤立性轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌中的3例為乳頭狀癌-濾泡亞型，且頸部清掃淋巴結(jié)病理活檢均未見淋巴結(jié)及其他部位轉(zhuǎn)移，唯一的1例濾泡癌患者未做頸部淋巴結(jié)清掃，同時(shí)全身的影像學(xué)檢查顯示未見其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。提示甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型的在腫瘤早期通過侵襲血管遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力被低估，但目前尚無有關(guān)具體機(jī)制的報(bào)道。根據(jù)部分大宗病例的文獻(xiàn)[14-17]推測：(1)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌組織學(xué)類型主要為濾泡癌，其次濾泡亞型的甲狀腺乳頭狀癌，提示甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型的生物學(xué)行為特征與濾泡癌可能擁有更多的相似性；(2)甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位常見于骨、肺等臟器，患者多有骨痛、氣短、無力等臨床表現(xiàn)，而文獻(xiàn)[11-13]中腹腔臟器孤立性轉(zhuǎn)移的4例患者均是在體檢等偶然情況下被發(fā)現(xiàn)腹腔占位而術(shù)后最終被確診為甲狀腺癌。這些患者均無明顯不適等臨床表現(xiàn)，甚至可以多年潛伏性生長，如本例患者從體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位到病理明確診斷有5年時(shí)間。提示甲狀腺乳頭狀癌孤立性腹腔轉(zhuǎn)移的病例更具有隱匿性和欺騙性，在缺乏足夠臨床資料的前提下，臨床醫(yī)生易誤診、漏診。甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型均屬于甲狀腺乳頭狀癌的變異型，具有更高的血管侵犯潛能[18]，可較早地出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移并轉(zhuǎn)移灶快速生長，但其具體機(jī)制尚不明確，需要大宗的病例報(bào)道和進(jìn)一步的研究。甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)具有隱匿性和欺騙性，其可于腫瘤體積較小的早期侵犯血管轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處臟器。因此，在今后工作中遇到類似的病變時(shí)應(yīng)想到甲狀腺癌來源的可能。

以甲狀腺乳頭狀癌-濾泡亞型孤立性肝臟占位為首發(fā)癥狀的病例仍十分少見，并且此類患者原發(fā)灶體積多較小而未能引起臨床醫(yī)生的注意，但隨著越來越多的類似病例被報(bào)道，臨床醫(yī)生在今后的工作中應(yīng)該對甲狀腺癌腹腔臟器孤立性轉(zhuǎn)移病例提高重視。