單希勝，嵇富海，彭 科

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215000)

麻醉科醫(yī)生為了保障手術(shù)患者的安全，經(jīng)常會面臨一些應(yīng)急程度強、心理壓力高的窘境。在情況危急的環(huán)境下，麻醉科醫(yī)生如何迅速做出判斷、如何控制好危急局面，對于搶救是否成功至關(guān)重要。目前，大多數(shù)的麻醉科教學(xué)仍遵循以下模式：從理論教學(xué)的知識吸收到運用基礎(chǔ)知識的臨床實踐操作，最后在逐年實踐中摸索經(jīng)驗。這種常規(guī)模式培養(yǎng)的麻醉醫(yī)生雖然也能夠勝任麻醉科日常工作，但往往存在以下缺點，如處理小概率的危機事件時經(jīng)驗欠缺，醫(yī)療團隊成員之間協(xié)作能力差，麻醉醫(yī)生實際成長和培養(yǎng)周期長等缺點。

目前，臨床中常用的案例教學(xué)法(CBL)是以臨床實際案例背景為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，并對問題進行分析與嘗試解決的辦法，從而引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生對臨床相關(guān)問題進行思考并展開討論，使學(xué)生能夠主動掌握知識。雖然CBL教學(xué)法對培養(yǎng)學(xué)生臨床思維有一定幫助，但不能有效培養(yǎng)學(xué)生的非麻醉技術(shù)性能力[1-2]。非麻醉技術(shù)性能力是指與認知、社會能力相關(guān)的個人能力，作為技術(shù)性能力的補充可有效降低技術(shù)性錯誤的發(fā)生率。情景模擬教學(xué)(SST)是在教學(xué)中利用不同的模擬手段再現(xiàn)臨床實際就診環(huán)境和實際診療過程，讓學(xué)生在模擬臨床實踐中學(xué)習(xí)鍛煉。SST可以較好地提高學(xué)生非麻醉技術(shù)性能力，解決麻醉危機實踐教學(xué)所面對的問題[3-4]。本研究探討了SST聯(lián)合CBL教學(xué)法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)中的應(yīng)用，以案例為基礎(chǔ)模擬臨床麻醉中若干危急情景，旨在提高麻醉科規(guī)培學(xué)員處理麻醉手術(shù)中突發(fā)危機事件的能力，減少意外差錯的可能，進一步改善麻醉醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年8月本院住院醫(yī)師規(guī)培模擬教學(xué)基地規(guī)培學(xué)員30名，根據(jù)隨機化原則分為觀察組(15名)和對照組(15名)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n=15)

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 2組均參加麻醉學(xué)系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)、全面的臨床技能操作培訓(xùn)，授課教師相互交替授課。所有學(xué)員均參加病例討論學(xué)習(xí)課程，觀察組采用SST聯(lián)合CBL教學(xué)法，對照組采用單純CBL教學(xué)法。每周安排1次課程，每次課程90 min，每學(xué)期共12次課程。教學(xué)模型為Sim Man 3G高級模擬人，根據(jù)電腦設(shè)置使監(jiān)護儀屏幕呈現(xiàn)患者術(shù)中相關(guān)疾病的生命體征，在模擬手術(shù)室中還原真實立體的手術(shù)場景，模擬手術(shù)需要的麻醉方法和相應(yīng)的麻醉藥物，再現(xiàn)各類麻醉儀器設(shè)備報警。

觀察組和對照組各分3個小組，每小組5名學(xué)員。在課程開始的半個小時，帶教教師對選定的病例進行介紹，并對相關(guān)的理論知識進行系統(tǒng)講解，然后根據(jù)不同的組別進行相應(yīng)的教學(xué)活動，每學(xué)期期末對規(guī)培學(xué)員進行1次綜合素質(zhì)考核。課程中按小組進行病例討論，觀察組學(xué)員在模擬人身上完成選取病例的麻醉誘導(dǎo)和維持的管理，以及突發(fā)應(yīng)急事件的處理。帶教教師使用SimMon軟件的電腦程序設(shè)置危機事件，模擬人及監(jiān)護儀屏幕會出現(xiàn)相應(yīng)的體征及生命體征變化。帶教教師選取臨床上具有代表性的情景模擬案例，包括臂叢麻醉所致局部麻醉藥物中毒、術(shù)中嚴重的迷走神經(jīng)反射、術(shù)中突發(fā)心搏驟停、剖宮產(chǎn)后新生兒窒息、深靜脈穿刺后血氣胸、燒傷患者困難氣道、心臟病患者非心臟手術(shù)術(shù)中嚴重低血壓、惡性高熱、圍手術(shù)期嚴重過敏反應(yīng)、常規(guī)全身麻醉(全麻)手術(shù)術(shù)中突然斷電斷氧、常規(guī)全麻術(shù)中手術(shù)室火災(zāi)等案例。將教學(xué)任務(wù)中的若干相關(guān)知識點融合到臨床實際病案中，充分展現(xiàn)與知識點相關(guān)的病理生理狀態(tài)和臨床場景。后臺的帶教教師會根據(jù)學(xué)員的判斷處理步驟來調(diào)整監(jiān)護參數(shù)，使學(xué)員感受到身臨真實臨床環(huán)境，便于學(xué)員開闊思維，加深對知識點的理解。對照組選取與觀察組相同的臨床病例，首先由學(xué)員使用PPT詳細匯報病例，然后帶教教師會根據(jù)該病例的病理生理和麻醉手術(shù)相關(guān)過程拋出事先設(shè)計好的一系列問題，引導(dǎo)學(xué)員逐步分析可能存在的問題及相對應(yīng)的處理措施。最后由帶教教師對每個學(xué)員的表現(xiàn)進行點評，并對容易出錯的知識點進行講解。

1.2.2評價方法 所有學(xué)員在全部病例討論學(xué)習(xí)課程開始前和結(jié)束后進行統(tǒng)一的考核，考核內(nèi)容包括理論知識、臨床操作、綜合病例分析、團隊合作和應(yīng)變能力。培訓(xùn)教師考試和測評均采用自制住院醫(yī)師綜合能力評定量表(表2)。課程結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)員對病例討論課程的滿意程度，內(nèi)容包括臨床思維能力、臨床操作水平、團隊合作、溝通能力及應(yīng)變能力等。共發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，問卷有效回收率為100%。

表2 住院醫(yī)師綜合能力評定量表

2 結(jié) 果

2.12組考核成績比較 2組培訓(xùn)后理論知識、綜合病例分析、團隊合作及應(yīng)變能力考核成績優(yōu)于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組培訓(xùn)后綜合病例分析、團隊合作及應(yīng)變能力考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組考核成績比較分)

2.22組教學(xué)滿意度調(diào)查情況比較 2組在臨床思維能力、團隊合作、應(yīng)變能力及總滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組教學(xué)滿意度調(diào)查情況比較[n(%)]

3 討 論

麻醉科屬于多學(xué)科交叉的綜合學(xué)科，麻醉醫(yī)生之間是一個具有良好團隊協(xié)作精神的組織。麻醉醫(yī)生需要了解和掌握的知識面較廣，臨床思維縝密，同時工作環(huán)境又需要較強的團隊協(xié)作能力及應(yīng)變能力[5]。如何在3年時間內(nèi)全面提升臨床實踐能力是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培工作面臨的瓶頸問題。近年來，CBL教學(xué)法被廣泛應(yīng)用，其利用具體真實的臨床病例拋出設(shè)計好的一系列問題，啟發(fā)學(xué)員主動思考并應(yīng)用已學(xué)習(xí)的知識來逐層分析，從而培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力和主動搜索知識的學(xué)習(xí)能力[6]。在CBL教學(xué)中，師生之間及學(xué)員之間可進行隨意交流和討論，進行基于任務(wù)的合作學(xué)習(xí)，有助于形成學(xué)員之間團隊協(xié)作意識。麻醉科高壓力、強應(yīng)激的工作特點要求麻醉科醫(yī)生需要具有較強的病例分析能力和面對危機事件的快速應(yīng)變能力，這也說明CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)方法在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中有一定的局限性。

科學(xué)技術(shù)不斷推動醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和進步，高仿的手術(shù)麻醉場景、Sim Man 3G高級模擬人使模擬教學(xué)成為可能，模擬教學(xué)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培中的作用也逐漸被凸顯出來[7-8]。以情景模擬作為教學(xué)手段的案例教學(xué)，不僅有助于提高學(xué)員綜合病例分析能力，而且在增強團隊合作和危機事件的迅速反應(yīng)能力方面效果更為顯著[7]。COUTO等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過情景模擬訓(xùn)練，學(xué)員之間的相互配合和溝通有助于共享心理感受，從而更加明確了學(xué)員在處理危急情景中的角色。在目前醫(yī)療環(huán)境中，麻醉危急病例在實際工作中遇到的概率較小，這就造成了麻醉醫(yī)生成長緩慢、在住院醫(yī)師規(guī)培階段得不到有效鍛煉的情況。本研究精心選取了12例經(jīng)典的麻醉危急病例，設(shè)計偶發(fā)的危機事件，高度模擬麻醉手術(shù)場景，不僅可以使學(xué)員“身臨其境”，讓學(xué)員對少見的危機場景體會更加深刻，而且在提高綜合病例分析能力的同時提高了團隊協(xié)作能力。多項研究顯示，麻醉醫(yī)生非麻醉技術(shù)性能力(如順利的合作和有效的溝通等)的培養(yǎng)在情景模擬訓(xùn)練中也十分重要，是麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培的重要部分。非麻醉技術(shù)性能力作為技術(shù)性能力的補充，可增加工作的安全性和有效性[1-2]。因此，在選取模擬病例的時候也選取了常規(guī)全麻手術(shù)術(shù)中突然斷電斷氧、常規(guī)全麻術(shù)中手術(shù)室火災(zāi)等案例，這樣有利于鍛煉學(xué)員的非麻醉技術(shù)性能力，提高學(xué)員解決實際問題的能力[10-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組培訓(xùn)后綜合病例分析、團隊合作及應(yīng)變能力考核成績優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示SST聯(lián)合CBL教學(xué)法能更好地培養(yǎng)學(xué)員的團隊合作能力和遇到危機事件的應(yīng)變能力等。本研究結(jié)果顯示，2組在臨床思維能力、團隊合作、應(yīng)變能力及總滿意度方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示SST聯(lián)合CBL教學(xué)法能極大地提高學(xué)員對教學(xué)的滿意度。

綜上所述，SST聯(lián)合CBL教學(xué)法可構(gòu)建一個較為逼真立體的臨床場景，在課堂理論教學(xué)和臨床實踐能力培養(yǎng)之間搭建了一條橋梁。該教學(xué)方式有利于培養(yǎng)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員的圍手術(shù)期危機管理能力，也更加保障了手術(shù)患者圍手術(shù)期的安全。