陳勝敏，楊姍姍，董學偉，李美娜，宋艷麗

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱科，河北石家莊 050000）

頸椎病是頸椎間盤退行性變或附近軟組織的急性和慢性損傷，刺激或壓迫神經(jīng)根、頸髓或椎動脈引起的相應(yīng)癥狀和體征[1]。頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已成為治療頸椎病的主要術(shù)式之一[2]。在ACDF手術(shù)中，氣管和食管被長時間牽拉容易引起呼吸分泌物增多、痰液淤積，甚至發(fā)生頸部血腫、喉頭水腫而危及生命。對于肥胖頸椎病患者手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長，脂肪組織在咽部堆積可使口咽部和喉咽部的腔外壓增加，在負壓作用下，軟腭與會厭之間的口咽軟壁更容易塌陷，增加了氣道阻塞的風險[3]，術(shù)后易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期良好的呼吸道管理至關(guān)重要。本研究選取72例接受ACDF治療的肥胖頸椎病患者作為研究對象，探討強化式呼吸道管理在肥胖頸椎病患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年10月在河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院應(yīng)用單節(jié)段ACDF治療的肥胖頸椎病患者72例，入選標準：有明顯癥狀并通過CT或MRI確診的C3～C7單節(jié)段脊髓型或頸神經(jīng)根型頸椎?。槐Ｊ刂委?周后癥狀不緩解或加重；單純性肥胖患者，體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2。排除標準：多節(jié)段頸椎病變；有呼吸系統(tǒng)病史的患者；繼發(fā)性或特異性肥胖患者。72例患者隨機分成觀察組和對照組各36例，觀察組男性24例，女性12例，年齡（39～69）歲，平均（55.2±3.5)歲，BMI(30～45)kg/m2，平均(36.0±2.2)kg/m2；對照組男性22例，女性14例，年齡（42～71）歲，平均(52.5±4.2)歲，BMI(31～46)kg/m2，平均(35.0±3.5)kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)圍手術(shù)期護理，做入院宣教、完善各項化驗檢查、術(shù)前宣教、術(shù)后觀察病人的意識和生命體征等。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)圍手術(shù)期護理的基礎(chǔ)上給予強化式呼吸道管理，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)前呼吸道管理：①心理護理。術(shù)前加強心理疏導，說明手術(shù)的必要性和可行性，告知患者積極配合對術(shù)后康復(fù)的重要性，盡力消除其緊張情緒，配合手術(shù)。②禁煙、酒。詳細講述吸煙和飲酒對手術(shù)的影響以及戒煙酒的重要性和必要性。術(shù)前1周禁止吸煙、飲酒。③體位訓練。囑患者仰臥位，將軟枕置于肩下，頭部向后仰，充分暴露頸前部，開始時，每次10～20min，逐漸增加至1h。④加強氣管推移訓練。將患者置于仰臥位，在肩部以下放置一個合適高度的軟枕頭，使頸部過度伸展，頸前部完全暴露。單手2～4指放在氣管根部，先左右擺動氣管，然后將氣管食管從右側(cè)向左側(cè)牽拉，可用另一手協(xié)助推移牽拉，開始時每次10～20min，逐漸增加至40min～1h，無嗆咳、窒息。⑤呼吸功能鍛練。指導患者用鼻深吸氣，憋氣約3s，然后慢慢用嘴縮唇呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍，以上操作為1組，每次做5組，3次/d。⑥有效咳嗽。囑患者用鼻深吸氣，憋氣3s，然后用腹部的力量自肺底部咳嗽，每次2組，3次/d。（2）術(shù)后呼吸道管理：①密切觀察呼吸情況?；颊咝g(shù)后返回病房進行心電監(jiān)測、氧氣吸入、特別注意觀察呼吸情況和血氧飽和度。如果血氧飽和度＜90%，患者聲音嘶啞，呼吸表淺，可能發(fā)生喉頭水腫，應(yīng)立即調(diào)高氧流量，指導患者深呼吸，并根據(jù)醫(yī)囑給予激素和甘露醇等靜脈滴注以減輕水腫。如果出現(xiàn)呼吸困難、嘴唇和四肢發(fā)紺，應(yīng)立即進行通知麻醉科氣管插管或氣管切開。②體位護理。術(shù)后清醒后抬高床頭10～30°，側(cè)臥位為主，平臥位時在頸部兩側(cè)各放置兩袋食用鹽（將兩袋鹽用毛巾包裹）。③霧化吸入。遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液30mg+地塞米松5mg霧化吸入，2次/d，3d為1個療程。霧化吸入后，協(xié)助患者佩戴頸托翻身扣背，雙手固定頸托有效咳嗽，咳出痰液。④密切觀察傷口敷料及引流液的變化。如果發(fā)現(xiàn)是無色或淺色的的引流液或滲出物，考慮腦脊液漏，給予去枕臥頭低腳高位，觀察患者是否有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，如有異常通知醫(yī)生及時處理[4]。種濤等[5]報道頸部血腫的發(fā)生率從1%～11%不等，床邊應(yīng)準備氣管切開包、吸痰器，密切觀察頸部傷口出血情況，如出血較多，應(yīng)查看傷口并注意患者的臉色、生命體征。若切口局部腫脹，張力增高，患者呼吸困難、血壓下降、面色蒼白，心率加快，應(yīng)考慮發(fā)生頸部血腫的可能性，立即向醫(yī)生報告[6]。⑤加強飲食指導?；颊咝g(shù)后進溫涼飲食，清醒后即可飲水，無嗆咳、惡心、嘔吐，術(shù)后2h進流食，4h進半流食，術(shù)后1周進食正常食物[7]。

1.3 評價指標

（1）觀察2組患者術(shù)后3d內(nèi)負性情緒，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)，得分越高表示焦慮、抑郁情緒越重。（2）觀察2組患者術(shù)后3d內(nèi)吞咽困難、肺部感染、頸部血腫、喉頭水腫發(fā)生率并記錄。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料用表(), 采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05則表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后3d負性情緒

觀察組SAS評分和SDS評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1：

表1 2組患者術(shù)后3d SAS評分和SDS評分比較(，分)

表1 2組患者術(shù)后3d SAS評分和SDS評分比較(，分)

與對照組相比較，*P＜0.05

?

2.2 2 組患者術(shù)后3d內(nèi)呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率25.00%（9/36）低于對照組50.00%（18/36），組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2：

表2 2組患者術(shù)后3d內(nèi)呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

與其他部位手術(shù)相比，頸部的血管、神經(jīng)及重要組織器官密度更高，解剖結(jié)構(gòu)更復(fù)雜。而且施術(shù)范圍小，操作難度增加，ACDF早期并發(fā)癥也越來越多，呼吸道并發(fā)癥是常見并發(fā)癥之一[8]。肥胖患者脂肪厚度增加，獨特的生理特點對手術(shù)操作和麻醉有很大的影響[9]。在手術(shù)過程中增加了暴露時間和縫合時間，對食管氣管的牽拉力度也要加大，麻醉誘導后，如未能及時管理好困難氣道，可發(fā)生氣道損傷、水腫和痙攣，嚴重者會發(fā)生缺氧，心肌和大腦供氧不足，導致心跳聚停，腦組織水腫死亡[10]，肥胖患者行ACDF風險高于體重指數(shù)正常的患者。因此，在肥胖頸椎病患者圍手術(shù)期施行強化式呼吸道管理，以預(yù)防呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

大部分患者術(shù)前都有焦慮，抑郁情緒，再加上因為身體肥胖，擔心手術(shù)操作不便，術(shù)后并發(fā)癥增加，更加緊張、害怕。向患者解釋手術(shù)的可行性和必要性，幫助患者樹立樂觀的態(tài)度，積極配合治療和護理[11]。術(shù)前戒煙酒可避免吸煙飲酒對呼吸道粘膜的刺激，術(shù)后霧化吸入可稀釋痰液、消除炎癥和水腫，預(yù)防肺部感染和喉頭水腫。ACDF體位為仰臥過伸位，肥胖頸椎病患者多存在脖子粗短的問題，暴露困難，術(shù)前體位訓練可使其適應(yīng)手術(shù)體位，降低手術(shù)部位暴露難度，氣管推移訓練可以減少食管、氣管牽引操作引起的吞咽困難、咽痛等不適[12]，訓練時可用另一手幫助推移牽拉，以確保訓練有效完成。呼吸功能鍛煉能有效調(diào)動膈肌和腹肌參與收縮，提高呼吸肌耐力，以更大的潮氣量和更低的呼吸頻率進行呼吸，呼吸氣流減慢，減輕呼吸肌疲勞，從而提高呼吸效率，減少了耗氧量[13]。

患者術(shù)后多采用側(cè)臥位或半臥位(10～30°)，側(cè)臥可在一定程度上減少咽腔部軟組織和舌后墜對上呼吸道的阻塞，半臥位可降低腹部脂肪和內(nèi)臟對膈肌的壓力，增加肺的順應(yīng)性[14]。頸部兩側(cè)各放兩袋食用鹽可限制頸部活動，進溫涼飲食可避免食物溫度過高引起頸部血液流動加快[15]，有效咳嗽可減輕咳嗽引起的傷口震動，均能有效預(yù)防傷口出血過多而發(fā)生頸部血腫。床旁準備氣管切開包、吸痰器，密切觀察呼吸情況和血氧飽和度，如果患者血氧飽和度＜90%，呼吸困難、頸部血腫、喉頭水腫，應(yīng)及時采取措施（如調(diào)高氧流量，吸痰等），如未見好轉(zhuǎn)應(yīng)立即通知醫(yī)生。

綜上所述，強化式呼吸道管理應(yīng)用于接受ACDF手術(shù)治療的肥胖頸椎病患者圍手術(shù)期，可明顯緩解患者負性情緒，降低呼吸道并發(fā)癥，且方法簡單可行，易于推廣。