佟 力，佟 昕，李 瑩，李興嶺

（1.秦皇島市青龍滿族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北青龍 066500，2.秦皇島市海港區(qū)生殖健康保健醫(yī)院；3.承德市中心醫(yī)院檢驗科；4.秦皇島市青龍滿族自治縣中醫(yī)院）

土瓜根散在東漢·張仲景的《傷寒論》及《金匱要略?婦人雜病脈證并治》中均有記載，“婦人帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再現(xiàn)者，土瓜根散主之”。土瓜根散由土瓜根、芍藥、桂枝、蟅蟲各等分，共研為細末，黃酒送服。中醫(yī)體質(zhì)類型與原發(fā)性痛經(jīng)密切相關(guān)并存在對應(yīng)關(guān)系，陽郁質(zhì)與氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)具有明顯的對應(yīng)關(guān)系[1]。本研究以此方治療陽郁質(zhì)氣滯血凝型原發(fā)性痛經(jīng)療效甚佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018～2021年間，青龍滿族自治縣人民醫(yī)院收治的年齡20～30歲，未婚或已婚未曾生育的痛經(jīng)患者，符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準。經(jīng)中醫(yī)辯證診斷為陽郁質(zhì)氣滯血瘀型痛經(jīng)患者69例，病程3～11年。據(jù)疼痛積分分層隨機分為土瓜根散組36例，元胡止痛片組33例。2組患者平均年齡及病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 土瓜根散組和元胡止痛片組患者年齡、病程比較

1.2 納入標準

符合下述中西醫(yī)診斷標準，自愿參加本研究、年齡20～30歲、未婚或已婚未曾生育原發(fā)性痛經(jīng)患者。

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 經(jīng)婦科及B超檢查，排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變，如子宮肌瘤、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等病變引起的痛經(jīng)，經(jīng)期或經(jīng)前1周內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性下腹部的疼痛、墜脹或腰酸痛、惡心、嘔吐，嚴重者可以出現(xiàn)休克。連續(xù)3個月經(jīng)周期以上[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

（1）陽郁體質(zhì)的診斷標準：其診斷標準由兩個部分組成，其一，臨床辨別診斷：肢末冰冷、畏寒為陽虛、陽郁之共癥。然陽虛確陽氣不足，陽郁卻因肝氣郁結(jié)，內(nèi)有邪氣阻遏，使陽氣難以輸達四肢，雖肢冷畏寒，內(nèi)卻有熱。陽郁者舌質(zhì)暗紅或鮮紅，陽虛者則舌質(zhì)淡白。其二，《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準》問卷[3]：素日極容易“上火”，舌尖部紅赤少苔；易咽喉紅腫、咽唾則痛；易發(fā)口腔潰瘍；小便黃赤；形體偏瘦，易怒易躁，情緒控制力差等評分，以陽郁質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分，判定為陽郁體質(zhì)；（2）氣滯血瘀證診斷標準：經(jīng)行不暢經(jīng)前或經(jīng)后小腹脹痛拒按，偶有脹甚于痛，經(jīng)期不準，經(jīng)血量少，經(jīng)血暗紫色、有血塊，伴乳房脹痛。

1.2.3 痛經(jīng)癥狀評分標準 依據(jù)語言評價量表（verbal rating scales，VRS）[4]評定痛經(jīng)癥狀評分。

表2 痛經(jīng)癥狀及評價標準

1.2.4 痛經(jīng)程度分級標準 依痛經(jīng)癥狀積分將其程度分為3級：積分高于14分為重度；8～13.9分為中度；低于8分為輕度。表3 土瓜根散組與元胡止痛片組治療前痛經(jīng)癥狀積分（，分）

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1.3 排除標準

（1）不符合上述病例納入標準者；（2）確診患有腎、肝、心腦血管疾病等；（3）對所用藥物過敏者；（4）抑郁或其他精神異常者。（5）未按規(guī)定服藥或檢查項目不全者。

1.4 中止治療的標準

未能堅持3個療程者；未能按規(guī)定方案接受治療者；治療期間出現(xiàn)1.3排除標準中的任何一種疾病者。治療期間發(fā)現(xiàn)懷孕者。

1.5 治療方法

土瓜根散由土瓜、桂枝、芍藥、蟅蟲各等分組成，共粉碎為細粉，溫黃酒送服。3g/次，3次/d，元胡止痛片（邯鄲制藥股份有限公司，國藥準字7Z0202613）組，1.25g/次，3次/d。2組均于經(jīng)前3d開始服藥，連服7d。連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。

1.6 檢測指標與方法

2組病例均分別于治療前行經(jīng)第1d和治療第3個療程的行經(jīng)第1d，上午7～8點，空腹采集靜脈血，3000r/min離心，分離血清，酶增強化學(xué)發(fā)光法檢測血清中雌二醇（E2）、孕酮（P)；酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中前列腺素F2a(PGF2a)、前列腺素E2(PGE2)水平，并計算E2/P和PGF2/PGE2比值。

2 療效評價標準與統(tǒng)計學(xué)分析

2.1 療效評價標準

依據(jù)《中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·婦科疾病》制定療效評價標準[5,6]。（1）臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%，小腹疼痛等癥狀消失，停藥后隨訪3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)者。（2）顯效：95%＞療效指數(shù)≥70%，小腹疼痛明顯減輕，其它癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不需要服用止痛藥，對日常生活無明顯影響。（3）有效：70%＞療效指數(shù)≥30%，小腹疼痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，需服用鎮(zhèn)痛藥可堅持工作。（4）無效：治療指數(shù)＜30%，小腹痛及其他癥狀無明顯改善者。療效指數(shù)計算公式為：療效指數(shù)=〔（治療前痛經(jīng)積分－治療后痛經(jīng)積分）/治療前痛經(jīng)積分〕×100%。

2.2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（)表示，采用t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 脫落病例

土瓜根散組脫落3例，其中2例患者懷孕，1例患者服藥后胃部不適，中途停藥；元胡止痛片組脫落3例，其中1名患者懷孕，2例失訪。上述患者均未能完成3個療程的治療，以致病例資料不完整，均按脫落病例處理。最終納入統(tǒng)計分析的病例數(shù)為土瓜根散組33例，元胡止痛片組30例。

3.2 臨床療效

土瓜根散組的治愈率、顯效率及總有效率均高于元胡止痛片組（P＜0.01或P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 土瓜根散組與元胡止痛片組療效比較（n，%）

3.3 對痛經(jīng)癥狀積分的影響

治療后2組痛經(jīng)癥狀積分比較治療前，土瓜根散和元胡止痛片組痛經(jīng)癥狀積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組的積分均顯著低于治療前（P＜0.01）；土瓜根散疼痛積分低于元胡止痛片（P＜0.05），結(jié)果見表5。

表5 治療前后2組痛經(jīng)癥狀積分水平比較（）

表5 治療前后2組痛經(jīng)癥狀積分水平比較（）

與治療前比較,△P＜0.01；與元胡止痛片組比較, *P＜0.05

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3.4 對E2/P比值的影響

治療后土瓜根散組患者血清中E2水平明顯低于治療前（P＜0.01），P的水平高于治療前（P＜0.05），E2/P比值降低；元胡止痛片組E2明顯低于治療前（P＜0.05），對P的水平無明顯影響（P＞0.05），E2/P比值降低（P＜0.05）。結(jié)果見表6。

表6 對血清中E2、P含量及E2/P比值的影響（）

表6 對血清中E2、P含量及E2/P比值的影響（）

與治療前比較,*P＜0.05，**P＜0.01；與土瓜根散組比較△P＜0.05

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3.5 對PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影響

治療后2組患者血清中PGF2α含量明顯低于治療前，PGE2的高于用藥前，PGF2α/PGE2比值降低（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表7。

表7 對血清中PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影響（）

表7 對血清中PGF2α、PGE2含量及PGF2α/PGE2比值的影響（）

與治療前比較,*P＜0.05，**P＜0.01；與土瓜根散組比較,△P＜0.05

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4 討論

土瓜根散為《金匱要略?婦人雜病脈證并治》中治療瘀血病證十二方之一[7]?！秱摗返?2篇10條“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再現(xiàn)者，土瓜根散主之”?！秱浼鼻Ы鹨?婦人方》中，有十二方應(yīng)用土瓜根，治療月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉等。其中土瓜根、蟅蟲祛瘀活血以治標，桂枝、芍藥調(diào)營扶正，調(diào)沖任以治本，酒以行藥勢?！秱浼鼻Ы鹨?婦人方》中，有十二方應(yīng)用土瓜根，治療月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉，腫滿氣逆、腹脹瘕痛、腰痛如折及乳汁不通等。

本研究臨床用土瓜根散治療陽郁質(zhì)氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)總有效率為91.1%，優(yōu)于元胡止痛片組73.3%。遠期療效肯定。服藥期間除1例患者出現(xiàn)明顯胃部不適，終止治療外，未出現(xiàn)其他明顯的副作用，病人依從性好。

陽氣乃中醫(yī)理論中重要的學(xué)術(shù)思想之一，中醫(yī)學(xué)將陽氣概括為溫養(yǎng)、衛(wèi)外御邪兩大功能。正如《素問?生氣通天論篇》所言“陽氣者，若天與日，失其行，獨壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”[8]。

趙輝等[9]在原九種體質(zhì)理論基礎(chǔ)上，經(jīng)對臨床特殊體質(zhì)的人群的分析提出第十種體質(zhì)—陽郁質(zhì)。陽郁者，非陽虛也。陽郁與陽虛共同表現(xiàn)為四肢冰冷，畏寒。然陽虛者陽氣確少乏，溫煦不及。陽郁者為陽氣郁于體內(nèi)，不能布達，郁結(jié)于里，失去溫養(yǎng)之功能，致四肢陽氣不足而畏寒、肢冷若冰，但體內(nèi)實熱，故治則應(yīng)為通陽，而非補陽。氣滯、痰阻、寒凝、熱壅等均可致陽郁。陽郁可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機不暢引起氣血運行失常形成血瘀。組方中土瓜根具有活血化瘀、行血破血、消腫散結(jié)、清熱解毒、瀉火祛瘀、通月水、消瘀血、生津液之功效。芍藥清熱、涼血、活血化瘀、主邪氣腹痛、除血痹，開陰寒；蟅蟲活血、逐瘀破積，通絡(luò)；桂枝通血脈、引陽氣、散寒止痛。酒煎以行藥勢，通陽散寒止痛；諸藥合用，則行瘀祛、通達郁陽、通調(diào)經(jīng)水、痛止之功效。

E2生理作用是促進子宮內(nèi)膜及平滑肌的代謝和生長，對子宮平滑肌無直接興奮作用，但E2卻是誘發(fā)痛經(jīng)的關(guān)鍵因素，因其可通過提高子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，提高子宮平滑肌的興奮性；E2亦促進子宮內(nèi)膜產(chǎn)生、釋放PGs，其中PGF2α對子宮平滑肌各層均有興奮作用，而PGE2對子宮平滑肌的興奮性有一定的抑制作用，所以，PGF2α/PGE2比值增高是誘發(fā)痛經(jīng)的因素之一。

P通過兩種途徑拮抗E2的作用，其一，P可促進E2轉(zhuǎn)化為無活性的雌酮，降低E2的相關(guān)作用；其二，P通過抑制子宮內(nèi)膜中PGF2α的合成，并加速PGF2α代謝失活，減少PGF2α的含量，進而降低子宮平滑肌的興奮性。

由此證明，原發(fā)性痛經(jīng)與E2/P及PGF2α/PGE2的比值失常密切相關(guān)[10,11]。在正常的生理條件下，E2/P及PGF2α/PGE2比值適當(dāng)，以維持子宮平滑肌正常的舒縮功能。若某些病理因素引起在月經(jīng)周期的某時段E2/P及PGF2α/PGE2比值升高，增強子宮收縮性，乃至攣縮，引起痛經(jīng)。

本研究結(jié)果證明，土瓜根散治療陽郁質(zhì)氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)改善證候，降低疼痛積分，療效肯定，且強于元胡止痛片。降低E2/P及PGF2α/PGE2比值是其作用途徑之一。