林義川，林藝如

（泉州市第三醫(yī)院，福建泉州 362000）

抑郁癥主要是由各種原因所引起的以情緒低落為主要表現(xiàn)的一種疾病，其在臨床主要體現(xiàn)在興趣喪失、自罪感、注意力難以集中、食欲下降和伴有自殺觀(guān)念，并且伴隨著其他認(rèn)知、行為及社會(huì)功能的異常［1］。在我國(guó)，抑郁癥的患病率大約為3%～5%，目前患病人數(shù)已超過(guò)2 600 萬(wàn)［2］。抑郁癥患者常常會(huì)伴隨有嚴(yán)重的焦慮癥狀，并容易出現(xiàn)自殺觀(guān)念及行為，因此目前抑郁癥亦已成為精神疾病中自殺率最高的一種疾病［3］。而長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)的患者不僅身心健康受到不同程度的損害，其生活質(zhì)量也持續(xù)下降，給患者的家庭及社會(huì)造成了極大負(fù)擔(dān)［4］。目前抗抑郁藥物的使用是臨床抗抑郁治療的主要手段，但其所產(chǎn)生的各類(lèi)不良反應(yīng)如惡心、口干、嘔吐、便秘等容易影響患者的服藥依從性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以改善抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)［5-6］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)于抑郁癥的治療屬于A(yíng)級(jí)推薦［7］，其作為一種物理治療方式，因其無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)傷，且操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療［8］。本研究通過(guò)觀(guān)察針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療中、重度抑郁癥的患者，評(píng)價(jià)其臨床療效，從而為抑郁癥的臨床治療提供相應(yīng)的循證依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《ICD-10 精神與行為障礙分類(lèi)：臨床描述與診斷要點(diǎn)》［9］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②屬中、重度抑郁，對(duì)于重度抑郁癥患者，需具有自我行為能力；③年齡18～60 歲，男女不限；④漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［10］評(píng)分≥18分；⑤愿意配合研究者的調(diào)查與治療，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①青光眼眼壓高者；②視網(wǎng)膜脫落者；③心臟有起搏器者；④合并有嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯者；⑤合并有本研究藥物禁忌證者；⑥暈針者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)法堅(jiān)持完成治療或自行要求退出試驗(yàn)者；②在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者；③未能?chē)?yán)格按照治療方案治療者。

1.5 一般資料 選取2020 年7 月—2021 年6 月于泉州市第三醫(yī)院住院的中、重度抑郁癥患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30 例。在試驗(yàn)研究過(guò)程中，對(duì)照組有1 例因工作原因無(wú)法配合治療而退出本實(shí)驗(yàn)，觀(guān)察組有1 例因經(jīng)濟(jì)原因退出實(shí)驗(yàn)。觀(guān)察組男13例，女16例；年齡20～54歲，平均（37.3±9.2）歲；病程1～55 個(gè)月，平均（21.6±11.9）個(gè)月。對(duì)照組男16例，女13例；年齡21～55歲，平均（38.2±10.1）歲；病程1～54 個(gè)月，平均（20.5±12.5）個(gè)月。2 組年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泉州市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批號(hào)：［2020］泉三醫(yī)倫理審字第001 號(hào)。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予口服草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。草酸艾司西酞普蘭（百洛特，四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：B200402E13），每次10 mg，每日1 次，早餐后頓服，連續(xù)服用4 周。Magneuro100 經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司），其操作部位定位于患者的右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，具體參數(shù)設(shè)定：刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)閾值的80%～110%，30 s/串，重復(fù)次數(shù)為50 次，間歇時(shí)間為3 s，每日治療時(shí)間段定在9：00—10：30，每日1 次，每周5 次（周一至周五），連續(xù)治療4 周。

2.1.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療。在低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療完成后，休息10 min，給予針刺內(nèi)關(guān)穴治療。針刺處方：內(nèi)關(guān)穴（雙）。操作方法：患者取仰臥位，內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1.0寸，得氣后采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日1次，每周治療5 次（周一至周五），連續(xù)治療4 周。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)

2.2.1 HAMD 評(píng)分 采用HAMD 評(píng)分量表［10］評(píng)估2 組治療前后抑郁狀況。重度抑郁是總分≥24 分，中度抑郁是總分18～23 分，輕度抑郁是總分8～17分，總分≤7 分則是無(wú)抑郁，每次評(píng)分是由同一位未參與治療及分組的主治醫(yī)師來(lái)進(jìn)行評(píng)定。

2.2.2 腦電圖檢查 應(yīng)用腦電圖機(jī)（美國(guó)Nicolet 公司）采集腦電圖。儀器設(shè)置：時(shí)間常數(shù)0.3，高頻濾波35 Hz。檢查方法：選取雙耳垂、雙后顳、雙中顳、雙前顳、雙枕、雙頂、雙中央?yún)^(qū)、雙額部和雙額極18 個(gè)位置放置頭皮電極，采集時(shí)間最少3 min，將不低于20 s的有代表性腦電波形樣本保存并分析。腦電圖具體操作流程及波形判定《臨床腦電圖學(xué)》［11］，異常波形：α 波慢化、α 波的泛化、α 波調(diào)節(jié)調(diào)幅欠佳、θ 波的增加及廣泛性快波。正常波形表現(xiàn)：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未檢測(cè)出異常的波形。統(tǒng)計(jì)檢測(cè)出異常波形的病例數(shù)，腦電圖檢測(cè)由固定的腦電圖室醫(yī)師完成。

2.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效根據(jù)HAMD 評(píng)分的減分率來(lái)評(píng)定其療效［12］。①痊愈：減分率≥75%；②顯效：減分率≥50%，且＜75%；③好轉(zhuǎn)：減分率≥25%，且＜50%；④無(wú)效：減分率＜25%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 23.0 的軟件來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較 治療后2 組HAMD 評(píng)分明顯下降（P＜0.01），觀(guān)察組下降程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3.2 2 組治療前后腦電圖情況比較 治療后2 組的腦電圖情況明顯改善（P＜0.01），觀(guān)察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表1 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

表1 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.01，3）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀(guān)察組例數(shù)29 29治療前24.06±3.15 24.56±2.32治療后15.36±4.611）11.64±4.321）2）差值9.68±1.24 11.22±1.363）

表2 2 組治療前后腦電圖情況比較［例（%）］

3.3 2 組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激其優(yōu)點(diǎn)在于安全、無(wú)創(chuàng)且痛苦小，是目前應(yīng)用于臨床中治療抑郁癥患者的一種比較新型的療法，同時(shí)也是當(dāng)下臨床研究的熱點(diǎn)［13］。磁刺激儀器在放電時(shí)，線(xiàn)圈所在的四周局部會(huì)生成一個(gè)磁場(chǎng)，從而誘導(dǎo)人體的大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)的電流，倘若神經(jīng)細(xì)胞興奮性的閾值被電流所覆蓋，不僅可以去極化細(xì)胞膜，還可促使神經(jīng)細(xì)胞被激活，從而產(chǎn)生出相應(yīng)的生化及生理反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)揮抗抑郁的作用［14］。

抑郁癥可以依據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“郁證”“臟躁”“百合病”范疇內(nèi)。臨床上大多將抑郁癥的病因歸于七情所傷，進(jìn)而引起心、腎、脾、肝等臟腑功能紊亂，致使腦神功能的失調(diào)，從而進(jìn)一步引發(fā)疾病。中醫(yī)學(xué)提出的“腦為元神之府”“心主神明”，因此本研究采用開(kāi)竅醒神、寧心安神的治療方法，選取內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，心包是心之相臣，可代君行令受邪?！鹅`樞·邪客》曰：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”［15］。內(nèi)關(guān)穴可直接與心相聯(lián)系，心主神明，心包經(jīng)與三焦經(jīng)互為表里，有宣通三焦、醒腦開(kāi)竅、寧心安神的功效，故內(nèi)關(guān)穴可治療神志疾病。同時(shí)內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通于任脈，會(huì)于陰維，陰維脈主一身之里，主治憂(yōu)郁、心痛疾病，故內(nèi)關(guān)是臨床上治療抑郁癥的常用要穴。楊丹等［16］分析匯總了2001—2011 年國(guó)內(nèi)應(yīng)用針刺治療抑郁癥的各類(lèi)臨床研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在穴位中內(nèi)關(guān)使用頻率位居第3。盧峻等［17］通過(guò)針刺小鼠百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴，發(fā)現(xiàn)可能通過(guò)上調(diào)額葉皮層GFAP 表達(dá)，來(lái)改善慢性應(yīng)激造成的星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

腦電波是大腦的神經(jīng)細(xì)胞一系列電生理活動(dòng)在頭皮表面的總體反應(yīng)，因它具有安全、易記錄、實(shí)時(shí)性及非入侵等優(yōu)勢(shì)，故而成為抑郁癥客觀(guān)化識(shí)別與診斷及療效評(píng)估的重要手段之一［18］。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者腦電波在大部分腦區(qū)的同步化表現(xiàn)出一定的“慢化”，提示其丘腦-邊緣-皮層局部活動(dòng)及功能聯(lián)系存在異常［19］。同時(shí)抑郁癥患者治療前（δ＋θ）/（α＋β）值普遍偏高，提示腦皮質(zhì)功能受損，神經(jīng)元代謝減低，腦波頻率變慢［20］。因而臨床上可以通過(guò)觀(guān)察抑郁癥患者的腦電圖異常與否，來(lái)判斷其治療效果。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)4 周的治療，2 組HAMD評(píng)分、腦電圖異常情況明顯改善，而且觀(guān)察組療效優(yōu)于對(duì)照組，提示觀(guān)察組通過(guò)針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可協(xié)同增效，并促進(jìn)患者皮層腦電信號(hào)增強(qiáng)，使其腦功能得到改善，進(jìn)一步改善患者的抑郁狀態(tài)。綜上所述，在治療中、重度抑郁癥中，應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可使患者的抑郁情況得到明顯的改善，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。