文/陳煜南

近年來(lái)，過(guò)敏性疾病已經(jīng)發(fā)成為常見(jiàn)的疾病之一，對(duì)全球約四分之一的人群造成了影響。根據(jù)資料顯示，變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指易感個(gè)體接觸致敏原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)，機(jī)體的免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的，以發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。其發(fā)病機(jī)制為當(dāng)抗原（變應(yīng)原）進(jìn)入機(jī)體后，產(chǎn)生IgE，IgE吸附于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，此時(shí)機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)同種抗原再次進(jìn)入機(jī)體，與IgE結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。致敏介質(zhì)細(xì)胞發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，釋放出活性介質(zhì)，主要有組織胺、白三烯、激肽、前列腺素、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、中性粒細(xì)胞趨化因子、血小板激活因子等?；钚越橘|(zhì)作用于鼻黏膜，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高，腺體分泌增加，產(chǎn)生鼻黏膜水腫，分泌物增多，并出現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞。其輕癥患者表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流清涕等，還可能并發(fā)慢性鼻竇炎、支氣管哮喘、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，重癥患者常常伴隨有嚴(yán)重性頭暈、頭疼、記憶力下降等癥狀。特異性抗原即引起機(jī)體免疫反應(yīng)的物質(zhì)，特應(yīng)性個(gè)體即所謂個(gè)體差異、過(guò)敏體質(zhì)，特異性抗原與特應(yīng)型個(gè)體二者相遇是發(fā)病的3個(gè)必備條件。隨著環(huán)境污染的加劇，變應(yīng)性鼻炎已變成一個(gè)全球性健康問(wèn)題，可導(dǎo)致許多疾病和勞動(dòng)力喪失。臨床治療中，常用藥物為糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥，但從反饋情況看，單獨(dú)用藥效果不是很理想。氯雷他定為H1受體阻斷劑，是一種長(zhǎng)效三環(huán)類抗組胺藥物，可特異性選擇外周H1受體，競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺導(dǎo)致的多種反應(yīng)；氯雷他定進(jìn)入機(jī)體后可抑制P-1選擇素，同時(shí)調(diào)節(jié)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1作用、抑制炎性細(xì)胞活化和釋放、抑制細(xì)胞間黏附分子表達(dá)?？匪崮姿傻墓π榭惯^(guò)敏、抑制細(xì)胞分裂、抗炎等，進(jìn)入人體后與細(xì)胞質(zhì)中的激素受體結(jié)合作用，改善患者的臨床癥狀，使患者鼻腔通道暢通，具有見(jiàn)效時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、無(wú)刺激性、患者接受度高等特點(diǎn)。本研究選擇2021年3月至2021年4月本院收治的70例變應(yīng)性鼻炎患者作為研究對(duì)象，觀察分析糠酸莫米松與他定聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎患者的效果，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至2021年4月本院收治的變應(yīng)性鼻炎患者70例，隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝35）和觀察組（n＝35）。對(duì)照組，男20例、女15例，年齡20～60歲、平均（46.7±6.2）歲，鼻炎癥狀（TNSS）評(píng)分為（7.22±0.35）分，臨床體征評(píng)分（2.62±0.45）分，病程6個(gè)月至10年、平均（5.87±3.26）年，觀察組男19例、女16例，年齡18～57歲、平均（47.3±6.1）歲，TNSS評(píng)分（7.28±0.38）分，臨床體征評(píng)分（2.55±0.53）分，病程5個(gè)月至9.5年、平均（5.52±2.98）年。所有患者均對(duì)本研究知情，患者納入標(biāo)準(zhǔn)為符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診前2周內(nèi)未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素噴劑藥物，無(wú)氯雷他定、糠酸莫米松等用藥過(guò)敏史。排除不符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，排除患有心肝腎等器質(zhì)性疾病患者，排除患有鼻中隔偏曲和鼻息肉的患者，排除本次研究中使用藥物過(guò)敏的患者，排除未完成所有治療療程的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用睡前1小時(shí)服用10mg（次·d）氯雷他定治療，每天晨間進(jìn)行鼻腔沖洗；觀察組患者在服用氯雷他定的基礎(chǔ)上聯(lián)合糠酸莫米松鼻噴劑進(jìn)行治療，每天晨間進(jìn)行鼻腔沖洗，每晚睡前按照每側(cè)鼻孔2撳（單側(cè)100μg）1次1d用藥。治療一段時(shí)間后，當(dāng)患者癥狀減輕時(shí)，將劑量減少至每側(cè)鼻孔1撳（單側(cè)50μg）1次／d。對(duì)照組和觀察組患者均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較對(duì)照組患者與觀察組患者的治療有效率和不良反應(yīng)率，比較其治療前、治療2周及4周后的TNSS評(píng)分，比較其治療前后臨床體征評(píng)分，比較兩組治療有效患者停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)率。

參考《關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療原則和推薦方案》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)兩組患者治療前后打噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。每個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分值為0-3分：重度癥狀（每天打噴嚏＞10次、流清涕＞10次、全天鼻腔內(nèi)有蟻行感、全天鼻塞）為3分，中度癥狀（每天打噴嚏＞6次、流清涕＞6次、鼻腔大部分時(shí)間有蟻行感、間歇性鼻塞）為2分，輕度癥狀（＜5次、流清涕＜4次、間歇性鼻癢、無(wú)明顯感覺(jué)鼻塞）為1分，無(wú)癥狀為0分。

根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，為了準(zhǔn)確地、客觀地評(píng)定療效，體征評(píng)價(jià)分級(jí)為：下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，見(jiàn)不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成，記錄為3分；下鼻甲與鼻中隔（或鼻底）緊靠，下鼻甲與鼻底（或鼻中隔）之間尚有小縫隙，記錄為2分；下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲尚可見(jiàn)，記錄為1分。

對(duì)兩組患者治療前和治療后的效果進(jìn)行評(píng)估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)為顯效（臨床癥狀評(píng)分改善率＞60%），有效（臨床癥狀評(píng)分改善率＞25%-60%），無(wú)效（臨床癥狀評(píng)分改善率＜25%）。臨床療效評(píng)分改善率=（治療前臨床癥狀評(píng)分-治療后臨床癥狀評(píng)分）／治療前臨床癥狀評(píng)分×100%。臨床癥狀治療總有效率=（顯效+有效）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率和不良反應(yīng)率對(duì)比

對(duì)照組與觀察組患者都隨訪至觀察研究結(jié)束。治療4周后，對(duì)照組臨床治療有效率低于觀察組，差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x＝4.972，P＜0.05），同時(shí)在治療過(guò)程中將兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x＝0.068，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療有效率和不良反應(yīng)率比較 [ n(%) ]

2.2 兩組患者治療前、治療2周，治療4周后TNSS評(píng)分對(duì)比

通過(guò)對(duì)照組和觀察組治療前TNSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)行治療2周和4周后，兩組患者比較TNSS評(píng)分均較治療前降低，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異議（P＜0.05），且治療2周及4周后，對(duì)照組患者TNSS評(píng)分低于觀察組患者TNSS評(píng)分，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、治療2周、治療4周后TNSS評(píng)分比較(±s，分)

2.3 兩組患者治療前后臨床體征評(píng)分比較

治療前，對(duì)照組與觀察組臨床體征評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周和4周后，兩組患者臨床體征評(píng)分均較治療前降低，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異議（P＜0.05），且治療2周和4周后，對(duì)照組患者臨床體征評(píng)分高于于觀察組患者臨床體征評(píng)分，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后臨床體征評(píng)分對(duì)比(分)

2.4 比較兩組治療有效患者復(fù)發(fā)率比較

3個(gè)月后對(duì)兩組治療有效患者停藥進(jìn)行隨訪比較，對(duì)照組停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率50.00%（11/22）；觀察組停藥3個(gè)月后復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率19.35%（6/31），對(duì)照組復(fù)發(fā)率高于觀察組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異議（x= 5.547，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療有效患者復(fù)發(fā)率比較 [ n(%) ]

3 討論

變應(yīng)性鼻炎屬于常見(jiàn)的耳鼻咽喉科疾病，是一種鼻黏膜慢性反應(yīng)疾病，由IgE抗體介導(dǎo)，變應(yīng)原初次刺激機(jī)體致使生成IgE抗體，并與機(jī)體內(nèi)嗜堿性粒細(xì)胞以及肥大細(xì)胞特異性相結(jié)合產(chǎn)生致敏。當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，釋放白介素、組胺、白三烯及血小板活化因子等多種生物活性介質(zhì)，并有多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子等參與，致使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性變大、平滑肌痙攣、腺體分泌增多等。該病可病發(fā)任何年齡段人群，常伴有陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢、清水樣鼻涕等癥狀，還可能出現(xiàn)嗅覺(jué)減退。病情加重時(shí)會(huì)并發(fā)慢性鼻竇炎、鼻息肉、支氣管哮喘、結(jié)膜炎、中耳炎等，嚴(yán)重影響人的日常生活和身心健康，因此，積極尋求有效方法治療變應(yīng)性鼻炎十分必要。

在以往治療變應(yīng)性鼻炎的臨床方法中，主要包括藥物治療與免疫治療。在兩種治療方法中，免疫治療相比藥物治療具有更加明確的臨床效果，但免疫治療僅對(duì)免疫原明確的部分過(guò)敏患者適用。對(duì)其他未明確免疫原的過(guò)敏患者，往往采用藥物治療方法更可取。目前對(duì)于該病治療原則主要是防止再次與變應(yīng)原接觸，抑制其產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，更多還是以藥物治療為主，主要包含抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥等。

氯雷他定是一類第二代抗組胺藥物，在變應(yīng)性鼻炎治療中應(yīng)用較多。作為一種抗組胺類藥物，該藥可與機(jī)體中外周組胺上H1受體結(jié)合，且對(duì)于中樞組胺上H1受體的親和力相對(duì)較低，能長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮藥物作用，并且具有較高的藥物濃度，進(jìn)而對(duì)過(guò)敏反應(yīng)起到抑制作用。一方面，可以抑制白三烯的分泌，從而達(dá)到降低炎性反應(yīng)因子對(duì)毛細(xì)血管的作用，緩解患者的過(guò)敏癥狀；另一方面，也可以直接控制炎性反應(yīng)因子的表達(dá)，具有吸收快、起效快、療效強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)變應(yīng)性鼻炎具有較好的治療效果。氯雷他定分子結(jié)構(gòu)具有兩性離子特征，無(wú)明顯的中樞抑制作用。在治療變應(yīng)性鼻炎過(guò)程的實(shí)際應(yīng)用中，其與周圍器官細(xì)胞表面H1受體的親和力較高，并且對(duì)組胺H1受體具有更好的全面阻斷作用，有效預(yù)防組胺造成的速發(fā)相反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)臨床癥狀的改善。

但通過(guò)臨床應(yīng)用，單一采用氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎的效果并不理想，如果患者病情較為嚴(yán)重，會(huì)降低其治療效果，且停藥后復(fù)發(fā)率偏高。因此，需尋求在氯雷他定治療的同時(shí)聯(lián)合其他藥物治療的方案。經(jīng)過(guò)研究證實(shí)，糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用能明顯減輕各種炎癥，緩解鼻變態(tài)反應(yīng)?？匪崮姿杀菄妱儆诒莾?nèi)皮質(zhì)類固醇激素類藥物，是一種強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素，作用原理是通過(guò)噴鼻方式，讓藥物與鼻黏膜直接作用，從而發(fā)揮良好的抗炎作用，防止發(fā)生炎性遞質(zhì)反應(yīng)，還能結(jié)合靶細(xì)胞中的糖皮質(zhì)激素受體，抑制炎性細(xì)胞活性，減少釋放和產(chǎn)生的細(xì)胞因子與介質(zhì)，阻止因鼻黏膜分泌而引發(fā)的炎性反應(yīng)，從而有效緩解鼻部癥狀。另外，經(jīng)研究證明，他定與糠酸莫米松鼻噴劑聯(lián)合作用，耐受情況好，且二者對(duì)彼此及主要代謝物血漿濃度影響不大。因此，采用他定與糠酸莫米松聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎患者，可以發(fā)揮二者抗炎、抗過(guò)敏作用，從而改善病情，提高患者的治療耐受性。

本次研究中，對(duì)照組治療采用單一氯雷他定，觀察組治療采用氯雷他定與糠酸莫米松聯(lián)合。結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組臨床效果（88.6%）相對(duì)于對(duì)照組（ 62.9% ）更好，對(duì)照組和觀察組患者不良反應(yīng)基本相同；治療前，對(duì)照組和觀察組患者TNSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分未見(jiàn)差異不大；治療2周及4周時(shí)，對(duì)照組和觀察組患者TSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分均較治療前降低；且治療2周及4周后，對(duì)照組患者TNSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分高于觀察組；停藥3個(gè)月隨訪時(shí)，對(duì)照組組患者癥狀復(fù)發(fā)率（50.00%）高于觀察組（19.35%），說(shuō)明糠酸莫米松聯(lián)合氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎臨床效果更佳。

綜述，氯雷他定聯(lián)合糠酸莫米松治療變應(yīng)性鼻炎患者臨床效果顯著，不僅治療效果優(yōu)于單一氯雷他定治療，而且治療后 TNSS評(píng)分、臨床體征評(píng)分均低于單一用藥、治療后復(fù)發(fā)率低，值得臨床應(yīng)用推廣。