文/黃莉

由于國(guó)家大力推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥發(fā)揮的治療作用日益凸顯，使用中藥飲片的量亦有了較大幅度的增長(zhǎng)，但不合理使用中藥飲片的現(xiàn)象也備受關(guān)注，而對(duì)中藥飲片的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)是了解臨床使用飲片情況的有效手段。中藥飲片的處方點(diǎn)評(píng)是指對(duì)中藥飲片處方用藥合理性及處方規(guī)范性進(jìn)行的全面點(diǎn)評(píng)，通過點(diǎn)評(píng)并干預(yù)可更好地提高臨床合理用藥水平及中藥飲片處方的質(zhì)量，避免因不合理用藥產(chǎn)生的負(fù)面影響，保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

1 資料與方法

采用隨機(jī)法抽取本院2020年7月至2021年6月門診的中藥飲片處方1200張（除膏方、外用燙療方、洗四方外，含中藥配方顆粒處方，每月抽取100張）并對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，處方內(nèi)容真實(shí)、有效。以《中華人民共和國(guó)藥典》（2015年版）一部、《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)為評(píng)價(jià)依據(jù)，對(duì)1200張門診飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并將不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不合理處方情況

本次點(diǎn)評(píng)門診中藥飲片處方數(shù)共1200張，不合理處方數(shù)為123張，占總處方比例為10.25%。抽查結(jié)果顯示，不合理情況主要包括：臨床診斷書寫不規(guī)范、臨床診斷與用藥不符、用法不規(guī)范、存在配伍禁忌、超劑量用藥、大處方、未注明中藥腳注等，且某些處方中存在兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上不合理情況。不合理中藥飲片處方占比最高的為“臨床診斷書寫不規(guī)范”（21.09%）的處方，其次為“臨床診斷與用藥不符”（14.84%）的處方，見表1。

表1 不合理處方情況統(tǒng)計(jì)表

2.2 不合理處方分析

臨床診斷書寫不規(guī)范包括有西醫(yī)診斷無(wú)中醫(yī)診斷，有中醫(yī)病名無(wú)中醫(yī)證型。只有西醫(yī)診斷的情況，如高血壓、冠心病、胃炎、糖尿病、痛風(fēng)、急性支氣管炎等一些純粹的西醫(yī)病名。中醫(yī)診斷有病名無(wú)證型的情況，如消渴病、便秘、咳嗽病、感冒病、腹痛等病名后面沒有書寫證型。此兩類情況在中藥配方顆粒處方中多見，因?yàn)獒t(yī)師開具中藥顆粒處方時(shí)，信息系統(tǒng)未提示填寫中醫(yī)診斷。《中藥處方格式及書寫規(guī)范》明確規(guī)定了中藥處方應(yīng)具備中醫(yī)診斷且要包括其病名和證型（病名不明確的可不寫病名）。規(guī)范的中醫(yī)診斷，如消渴病（腎陰虧虛證）、便秘（陰虛證）、咳嗽病（風(fēng)熱咳嗽證）、感冒?。L(fēng)寒襲表證）、腹痛（氣滯血瘀證）、眩暈?。庋獌商撟C）、中風(fēng)?。馓撗鲎C）等。藥師判斷用藥合理性的重要依據(jù)是臨床診斷，而辯證用藥的關(guān)鍵正是中醫(yī)證型。同一種疾病，中醫(yī)證型不同，對(duì)其的治療方法往往也不相同。建議完善HIS系統(tǒng)設(shè)置，尤其是中藥配方顆粒模塊的設(shè)置，強(qiáng)制醫(yī)師按規(guī)定開具中醫(yī)證型。

此次抽查發(fā)現(xiàn)有部分處方存在診斷與用藥不相符的現(xiàn)象，主要因?yàn)橛行┗颊咭再?gòu)藥為目的叫醫(yī)師開藥，或患者隨意找個(gè)西醫(yī)師轉(zhuǎn)方，或西醫(yī)師使用自存模板，診斷隨意編一個(gè)，導(dǎo)致診斷與用藥不相符。如診斷寫婦科體檢，開具帶下沖洗液；又如一名75歲男性患者，診斷寫腎系病類（腎虛不固-陽(yáng)虛證），處方開具魚腥草、石韋、滑石粉、梔子、萹蓄等，此類藥具有清熱利尿通淋之功，主治濕熱淋證，方中藥物無(wú)補(bǔ)腎陽(yáng)之功，故診斷與用藥不符。只有正確地辨證施治，才能保證藥物的療效性和安全性。建議由臨床中藥師整理好中醫(yī)常見病證型并錄入HIS系統(tǒng)，供醫(yī)師開方時(shí)參考。

抽查的處方中用法不規(guī)范主要有用法缺失、用法不全、用法錯(cuò)誤三種情況，其中用法錯(cuò)誤出現(xiàn)的頻率較高。如口服中藥配方顆粒用法應(yīng)為“開水沖服”，但存在“煎湯內(nèi)服”“開水沖洗”的現(xiàn)象；或中藥飲片“煎湯內(nèi)服”寫成“開水沖服”用法用量只寫“外用”甚至漏寫等現(xiàn)象。究其原因主要由于，醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，操作失誤，保存處方前未認(rèn)真復(fù)核開具處方的所有內(nèi)容。中藥飲片處方的用法用量應(yīng)包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容。如：每日一劑，水煎450mL，分早中晚三次飯后溫服。建議提升HIS系統(tǒng)功能，用法不全時(shí)自動(dòng)提示以及醫(yī)師保存處方前自動(dòng)彈出“再次確認(rèn)”提示框。

目前中藥配伍禁忌是指出現(xiàn)“十八反”“十九畏”的情況，本院大部分醫(yī)師未能從毒理、藥理方面正確認(rèn)識(shí)“十八反”“十九畏”的科學(xué)內(nèi)涵。在本院門診中藥飲片處方的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)“十八反”使用最多的反藥藥對(duì)是附子-浙貝母、附子-姜半夏、附子-瓜蔞（皮、子、根）、甘草-海藻，“十九畏”藥對(duì)中僅出現(xiàn)丁香-郁金?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》2015年版一部記載有含“十八反”藥對(duì)的成方制劑8個(gè)品種、含“十九畏”藥對(duì)成方制劑9個(gè)品種，提示“十八反 ”、“十九畏”同方配伍值得深入研究。正如治療癭瘤的昆布散、海藻玉壺湯，皆以海藻、甘草同用，令其反伍以獲其功。因此，對(duì)于“十八反”“十九畏”的使用，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡利弊使用，必須使用時(shí)應(yīng)再次簽名確認(rèn)，并告知患者用藥后注意觀察身體狀況，確保用藥安全。同時(shí)，將中藥“十八反”?！笆盼贰奔{入本院的HIS系統(tǒng)，并設(shè)置自動(dòng)提示功能。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，60%的中藥不良反應(yīng)是因?yàn)橹兴幍某渴褂脤?dǎo)致的。此次點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，引起中藥飲片超量使用的因素較多，歸納起來(lái)主要有以下幾方面。（1）藥物自身因素。中藥飲片品質(zhì)下降(種植、采收、炮制、儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)纫穑?，需加大用藥劑量。?）患者因素。患者體質(zhì)、病情需加大用藥劑量；或患者以購(gòu)藥為目的叫醫(yī)師開藥。如處方開具：麥冬250g、炒白術(shù)250g、茯苓250g、玉竹250g、芡實(shí)250g、蓮子250g、黃芪250g。（3）醫(yī)師因素。醫(yī)師對(duì)藥典劑量不熟悉，特別是對(duì)有毒中藥的危害不夠重視，追求起效快等造成超量使用。如細(xì)辛用量1～3g，用量超過3g易引起中毒，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者牙關(guān)緊閉及抽搐等，最后可因呼吸麻痹而導(dǎo)致死亡?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》規(guī)定法半夏、姜半夏的用量均為3～9g，而在臨床上醫(yī)師的用量會(huì)用到10～15g甚至可能會(huì)更多,雖然兩者經(jīng)過炮制后毒性降低，但是為避免不良反應(yīng)的發(fā)生，盡量不要超劑量使用。有資料表明，超藥典用藥在臨床實(shí)踐上可能具有一定的合理性。建議臨床中藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將有大毒、有毒、小毒的中藥整理歸類，做好超量不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)匯總，以書面形式派發(fā)到臨床科室；建議HIS系統(tǒng)設(shè)置提示功能，對(duì)超藥典用量的，提示醫(yī)師在電子處方中備注原因并在打印的正式處方上簽名，并告知患者用藥后注意觀察身體狀況，確保用藥安全。

抽查中發(fā)現(xiàn)部分超過7天用量的中藥飲片處方未在處方中注明原因。在醫(yī)師工作站中設(shè)置有處方超過7天的說明理由，但因信息系統(tǒng)未設(shè)置強(qiáng)制選擇功能，以至于有部分醫(yī)師忘記選擇說明理由?！短幏焦芾磙k法》第十九條明確規(guī)定，處方一般不得超過7天用量；急診處方一般不得超過3天用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。因此，建議信息系統(tǒng)設(shè)置提示功能，超過7天用量時(shí)，強(qiáng)制處方醫(yī)師選擇說明理由。臨床醫(yī)師要嚴(yán)格按中藥的藥效特點(diǎn)、患者病情，準(zhǔn)確把握“中病即止”的用藥原則，不隨意延長(zhǎng)用藥的時(shí)間，必要時(shí)需監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用。

此次抽查中發(fā)現(xiàn)有些處方中的藥物，如磁石、石膏、龍骨、珍珠母、石決明、牡蠣、龜甲、鱉甲等礦石類、甲殼類中藥，未標(biāo)明先煎，肉桂、砂仁、豆蔻、薄荷、香薷等含揮發(fā)性成分及芳香類的中藥未標(biāo)明后下，阿膠、鹿角膠、龜板膠等膠質(zhì)類中藥未標(biāo)明烊化，車前子、葶藶子、蒲黃、海金沙、辛夷花、旋覆花等易粘鍋糊化、焦化或質(zhì)地輕浮的細(xì)小種子類或易刺激咽喉的絨毛類中藥未標(biāo)明紗布包煎等。其主要因?yàn)獒t(yī)師對(duì)中藥飲片處方腳注重要性的淡漠。中藥飲片因其性質(zhì)、臨床使用途徑不同所需進(jìn)行煎煮的時(shí)間也會(huì)有所不同，為確保中藥飲片的安全性和療效性，應(yīng)選擇最適宜的煎煮方法。

此外，還有不按君臣佐使順序開方、處方味數(shù)超18味、為同一患者開具多張?zhí)幏健⑻厥馊巳河盟幗?、炮制品選用不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。其主要原因：（1）本院醫(yī)師學(xué)習(xí)方式大多為西學(xué)中模式，缺乏系統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)學(xué)習(xí)，開方多使用經(jīng)方或多個(gè)經(jīng)方拼湊，或“撒網(wǎng)式”開方；（2）為了滿足患者醫(yī)保報(bào)銷的需求或?yàn)榱嗽黾幼约旱墓ぷ髁?，醫(yī)師給同一患者開具多張相同的處方；（3）有些患者拿他人就診卡隨意找個(gè)西醫(yī)師轉(zhuǎn)方，導(dǎo)致存在特殊人群用藥禁忌現(xiàn)象；（4）處方醫(yī)師對(duì)飲片不同炮制品的功效沒有掌握好等。

3 干預(yù)措施

3.1 醫(yī)生

醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)中藥藥性理論、方劑學(xué)、毒理學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)中醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化中醫(yī)辨證的思維，明確中醫(yī)診斷，增強(qiáng)合理用藥的責(zé)任意識(shí)，在有配伍禁忌、超劑量，但必須使用時(shí)，要與中藥師配合，進(jìn)行雙簽名確認(rèn)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用。

3.2 中藥師

中藥師應(yīng)不斷充實(shí)、更新、拓展新知識(shí)和能力，對(duì)各味中藥的功能主治、性味歸經(jīng)、用法用量、有毒無(wú)毒、配伍禁忌及中西藥聯(lián)用等內(nèi)容熟記于心，提高處方審核水平，強(qiáng)化監(jiān)管處方藥品的力度，開展中藥合理用藥的會(huì)診、咨詢，參與患者藥物治療的臨床實(shí)踐。

3.3 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化合理用藥責(zé)任意識(shí)

隨著國(guó)家推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中藥飲片使用量有了突破性的增長(zhǎng)，但是中藥飲片處方的質(zhì)量令人擔(dān)憂。管理部門應(yīng)對(duì)不合理處方的處方醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效處罰，對(duì)長(zhǎng)期沒有改進(jìn)質(zhì)量問題的處方醫(yī)師的處方權(quán)、晉升、績(jī)效考核等進(jìn)行限制或處罰。同時(shí)，定期組織醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化、示范化培訓(xùn)，尤其是對(duì)西醫(yī)加大培訓(xùn)的力度，提升醫(yī)師合理用藥水平，重視臨床中藥師培養(yǎng)，提升中藥師審方能力，加強(qiáng)規(guī)范化處方意識(shí)。

3.4 推進(jìn)處方審核智能化

建議醫(yī)院引進(jìn)智能化處方審核系統(tǒng)，升級(jí)完善HIS系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)智能化中藥處方審核事前干預(yù)，過濾掉不合理處方，處方合格率才能真正提高。設(shè)置中醫(yī)診斷不全、配伍禁忌、用法不全、超量等提示功能及把中醫(yī)診斷病名、證型、藥典用法用量、功能主治錄入HIS系統(tǒng)，供醫(yī)師參考。此外，建議增加中藥師的使用權(quán)限，讓中藥師能夠掌握患者更多的信息及中西藥聯(lián)用情況，以便更全面地評(píng)估患者用藥的安全性和合理性。

3.5 維護(hù)藥品字典

規(guī)范藥品字典名稱，使本院處方用名與藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)的名稱一致，制定本院中藥飲片給付規(guī)定，使藥品給付簡(jiǎn)單化、規(guī)范化。

3.6 制定中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度

建議相關(guān)部門制定中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則，讓中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)有章可循，點(diǎn)評(píng)結(jié)果客觀公平，促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)更規(guī)范、更科學(xué)，促進(jìn)中藥飲片的使用合理性發(fā)展。

4 結(jié)論

中藥飲片處方的點(diǎn)評(píng)和干預(yù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，對(duì)于規(guī)范處方管理、促進(jìn)合理用藥具有重要的意義。醫(yī)師、藥師、管理部門加強(qiáng)三方合作并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度與監(jiān)督，可以促進(jìn)中藥飲片處方質(zhì)量得到持續(xù)提高，避免不合理用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，確?；颊哂盟幇踩?、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。