文/張廣云

細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis），是各年齡段兒童，尤其是小嬰兒常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病，該病可有多種傳播途徑，其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病變常累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔甚至腦血管，若感染患兒免疫功能低下或缺陷，加上治療不及時(shí)，則會(huì)引起永久性的后遺癥和并發(fā)癥。兒童細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生與年齡相關(guān)，尤其在嬰幼兒中多見(jiàn)，由于兒童尤其是嬰幼兒免疫低，且血腦屏障尚未發(fā)育完善，炎癥不容易局限，致使發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)較成人明顯增加，尤其是新生兒，且重癥患兒易發(fā)生硬膜下積液，腦積水，運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知障礙，聽(tīng)力喪失等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)后遺癥，嚴(yán)重影響患兒正常生活質(zhì)量。兒童常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括貧困、營(yíng)養(yǎng)不良，原發(fā)性體液、細(xì)胞免疫功能缺陷，腦脊液鼻漏或耳漏等，或者近期有呼吸道感染、腦部手術(shù)史等，或者近期與細(xì)菌性腦膜炎患者密切接觸史，有耳道、鼻竇、口腔的感染史，有此類(lèi)既往史的患病概率增加。結(jié)合近幾年細(xì)菌性腦膜炎治療經(jīng)驗(yàn)，在獲得病原學(xué)結(jié)果以前，需要結(jié)合患兒年齡、癥狀及病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行抗菌和對(duì)癥治療，在病原學(xué)結(jié)果反饋后可根據(jù)菌種和藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定特異的治療方案，若無(wú)病原菌檢查證據(jù)，則需要進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，根據(jù)患兒的病情發(fā)展調(diào)整治療，所以早期診斷細(xì)菌性腦膜炎，及時(shí)給予合理的抗菌治療，對(duì)提高患兒康復(fù)水平及改善預(yù)后具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選自2017年1月至2020年12月臨沂市婦幼保健院住院治療的細(xì)菌性腦膜炎患兒105例，按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定。

1.2 標(biāo)本采集

結(jié)合患兒病史、癥狀及輔助檢查對(duì)高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒進(jìn)行腰椎穿刺，術(shù)前告知患兒家屬注意事項(xiàng)、并發(fā)癥等，取得同意并簽署知情同意書(shū)，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)中遵循無(wú)菌操作規(guī)范，根據(jù)操作流程規(guī)范收集患兒腦脊液1～2mL，注意觀察腦脊液滴速和形狀，將標(biāo)本在1小時(shí)內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定。實(shí)驗(yàn)選用的抗生素為青霉素、萬(wàn)古霉素、氨芐西林、頭孢唑啉、亞胺培南、厄他培南等。

1.3 主要試驗(yàn)試劑與儀器

全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀（PX2019）、全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（PhoenixTM100）、細(xì)菌鑒定所用試劑、藥物敏感板（美國(guó)BectonDickinson公司），血平板、巧克力平板（濟(jì)南百博生物技術(shù)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間比較采用T檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的分布

結(jié)合患兒病史、癥狀、查體及腦脊液、炎癥指標(biāo)結(jié)果，綜合分析患兒病區(qū)，在確診細(xì)菌性腦膜炎患兒中隨機(jī)選取陽(yáng)性標(biāo)本105例，陽(yáng)性標(biāo)本中共分離出病原菌34例，男22例，女12例，革蘭陽(yáng)性菌27株，占79.4%（27/34），革蘭陰性菌大約占20.5%（7/34），未檢出真假，病原菌分布占第1位的是表皮葡萄球菌，第2位是金黃色葡萄球菌，第3位是肺炎鏈球菌。相關(guān)細(xì)菌具體分布見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 主要細(xì)菌的年齡構(gòu)成

通過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)感染患兒腦脊液標(biāo)本，結(jié)果顯示，在小于1歲患兒中以肺炎鏈球菌為主，同時(shí)表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌分布亦較多，大腸埃希菌及大腸桿菌等致病菌也同樣主要分布在小于1歲的患兒，有1例大腸埃希菌在大于1歲兒童中發(fā)現(xiàn)。結(jié)果提示，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌在小于1歲患兒中分布占優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3種致病菌兩組之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺炎鏈球菌在大于1歲患兒中分布最多，和其他兩種革蘭陽(yáng)性球菌相比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 主要病原菌的年齡構(gòu)成情況

2.3 細(xì)菌性腦膜炎患兒主要分布病原菌的抗生素耐藥分析

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率均有不同，青霉素、克林霉素和紅霉素對(duì)肺炎鏈球菌的有效率不同，這三種抗生素的耐藥率分別達(dá)到25%（1/4）、50%（2/4）和75%（3/4）。青霉素和紅霉素對(duì)表皮葡萄球菌的有效率較低，耐藥率分別是青霉素80%（4/5）和紅霉素40%（2/5）。克林霉素、紅霉素對(duì)無(wú)乳鏈球菌基本無(wú)效，耐藥率達(dá)到100%。肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素均敏感（見(jiàn)表3）。

大腸埃希菌和大腸桿菌對(duì)厄他培南和亞胺培南均敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，但是對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率分別50%（1/2）和50%（1/2）（見(jiàn)表3）。

表3 細(xì)菌性腦膜炎患兒主要分布病原菌的抗生素耐藥分析（%）

3 討論

細(xì)菌性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)臨床常見(jiàn)的一種感染性疾病，以?xún)和佣?，嬰兒早期階段的癥狀包括：伴或不伴發(fā)熱，可有煩躁、嗜睡，或者拒食、啼哭增加等不典型癥狀，年齡稍大兒童可有反復(fù)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)；根據(jù)患兒年齡不同病原菌分布有各自的分布特點(diǎn)，早期腦脊液檢查及藥敏分析對(duì)患兒的診斷、治療極其重要。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，隨著腦膜炎相關(guān)疫苗如流感嗜血桿菌疫苗、肺炎鏈球菌腦膜炎疫苗等疫苗的接種，相關(guān)病原菌引起的細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病率較前顯著降低。根據(jù)既往報(bào)道，肺炎鏈球菌、B 族溶血性鏈球菌和大腸埃希菌在細(xì)菌性腦膜炎病原菌分布中比較常見(jiàn),而兒童細(xì)菌性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌和年齡分布有很大關(guān)系：1-3 月齡小嬰兒，常見(jiàn)病原為B 族溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌；＞3 月齡嬰兒，以肺炎鏈球菌最為常見(jiàn)，且隨著年齡增大其所占比例逐漸增高，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌在3月-6歲兒童中分布較多，而6歲以上兒童常見(jiàn)病原菌為腦膜炎奈瑟菌和李斯特菌;有研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)顱內(nèi)感染腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，腦脊液病原菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為2．57%(146/5681)，低于國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的研究結(jié)果。在本組研究中，腦脊液分離出的病原菌主要以革蘭陽(yáng)性菌為主，檢出率為79.4%，肺炎鏈球菌11.8%（4／34），金黃色葡萄球菌11.8%（4／34），在小于1歲的嬰兒中分布較集中。既往有研究通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，1歲以下幼兒的主要致病菌為表皮葡萄球菌，究其原因主要是由于嬰兒的免疫功能發(fā)育不完善、抵抗力較低，且表皮葡萄球菌特異性的致病機(jī)制容易造成嬰兒腦膜、甚至腦實(shí)質(zhì)的損害。同時(shí)本研究結(jié)果提示，葡萄球菌對(duì)于青霉素和紅霉素的耐藥率達(dá)40%以上，但是未發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌、金葡萄菌對(duì)萬(wàn)古霉素產(chǎn)生耐藥，這提示對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎的治療采用萬(wàn)古霉素可能更有效；同時(shí)在本次實(shí)驗(yàn)中，革蘭陰性菌檢出率為20.5%（7/34），大腸埃希菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶檢出率為5.8%（2/34），但是對(duì)厄他培南、亞胺培南仍較敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥，同時(shí)發(fā)現(xiàn)這些細(xì)菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率達(dá)到50%（1/2）和50%（1/2），這些數(shù)據(jù)同樣對(duì)臨床治療具有較大的指導(dǎo)意義。

綜上所述，細(xì)菌性腦膜炎是兒童，尤其是小嬰兒中較常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病，因兒童尤其是小嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，通透性高，且免疫功能不健全，若患兒起病比較急、發(fā)展比較快，那么病情可能就會(huì)相對(duì)比較重。盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)較以前已經(jīng)有很大的提升，細(xì)菌性腦膜炎患兒的預(yù)后較前已有很大改善，但是重癥患兒的并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率依然很高，比如運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能受損、認(rèn)知功能下降等，這些并發(fā)癥對(duì)患兒以后的生活質(zhì)量將會(huì)產(chǎn)生很大影響，目前細(xì)菌性腦膜炎治療的主要手段是針對(duì)感染細(xì)菌進(jìn)行抗感染治療，正確及時(shí)選擇合適的抗生素是治療的關(guān)鍵；結(jié)合既往研究報(bào)道，在本研究中發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌是患兒細(xì)菌性腦膜炎致病菌主要致病菌，同時(shí)發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素對(duì)肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌的有效性較高，且這些革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率分別達(dá)到青霉素25%（1/4）、克林霉素50%（2/4）和紅霉素75%（3/4），青霉素和紅霉素對(duì)表皮葡萄球菌的有效性較低，耐藥率分別達(dá)到青霉素80%（4/5）和紅霉素40%（2/5），克林霉素和紅霉素對(duì)無(wú)乳鏈球菌的有效性較低，耐藥率高達(dá)100%。所以，結(jié)合患兒的年齡特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及病原學(xué)分布特點(diǎn)進(jìn)行早期診斷，并且根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇正確合適的抗生素，對(duì)細(xì)菌性腦膜炎的臨床治療和改善預(yù)后有很大的指導(dǎo)意義。