文/王書濤，馬騰，王雪梅

食管源性胸痛常見的病因包括胃食管反流病、食道運動障礙、食道過敏和心理狀況等，確定胸痛的根本原因是治療的關(guān)鍵。國內(nèi)外常用的診斷方法包括X 線鋇餐檢查、內(nèi)鏡及高分辨食道測壓以及24 小時食管pH 阻抗監(jiān)測。定時食管吞鋇檢查能夠通過觀察患者左側(cè)后斜位的檢查測量鋇柱高度，判斷是否存在滑動性食道裂孔疝，從而對患者的疾病類型進行確診，具有較高的靈敏度和特異度，能夠輔助臨床診斷及治療預后的觀察，確定更合理的治療方案。目前國內(nèi)對食道測壓診斷ECP 的研究較多，對定時食管吞鋇檢查、診斷ECP 尚無研究。本研究通過隨機對照試驗檢測，對ECP 患者進行定時食道吞鋇檢查，并與普通X 線鋇餐檢查對照，比較二者在診斷ECP 方面的優(yōu)勢與不足，為定時食管吞鋇檢查在食管源性胸痛臨床診斷中的參考價值提供理論依據(jù)，詳見下文。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2021 年1 月至2022 年4 月收治的食管源性胸痛患者作為觀察對象，共50 例，按照檢查方式的不同進行分組，其中觀察組采用定時食道吞鋇檢查，男性13 例、女性12 例，最大年齡為67 歲，最小年齡為23 歲，平均46.29±2.84 歲。對照組用X 線檢查，男性15 例、女性10 例，最大年齡為69 歲，最小年齡為25 歲，平均46.33±2.82 歲。兩組患者基本資料對比并無明顯差異（P ＞0.05）。

納入標準：X 線胸片、心電圖、冠脈造影等有關(guān)心肺疾病檢查均無異常；胃鏡檢查已排除其他器質(zhì)性疾病導致的胸痛和（或）吞咽困難；患者均知情本次研究內(nèi)容并自愿加入；無檢查相關(guān)禁忌證。

排除標準：排除食管腫瘤、穿孔、破裂等食管器質(zhì)性病變及心源性胸痛；排除冠心病、妊娠、惡性腫瘤、消化性潰瘍、上消化道出血、慢性腎功能不全、胸腹部手術(shù)史、精神病或意識障礙等；不能進行電子胃鏡檢查以及24h 食管PH／阻抗監(jiān)測者。

1.2 方法

X 線檢查：采用胃低張雙對比檢查技術(shù)，對一般患者采取俯臥左后斜位，使患者大口吞服鋇劑，仔細觀察食管下段至胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)，然后進行多軸位旋轉(zhuǎn)觀察，當發(fā)現(xiàn)有胃食管返流、前庭段黏膜增粗及賁門胃角變鈍等間接征象時，再次采用俯臥頭低15°，讓患者深吸氣或作Valsalva 氏試驗，并增加腹壓或加服鋇劑，以便顯示疝囊等直接征象。

定時食道吞鋇檢查：檢查前禁食至少8h，患者首先在30~45 s 內(nèi)服用l00~250 ml 低濃度(45%)懸浮硫酸鋇溶液，然后分別于第1、2、5 min 直立并輕度左后斜位拍攝食管X 線片，攝片時食管需盡量呈松弛而非痙攣狀態(tài)，以鋇柱呈連續(xù)而無中斷時作為參照。其中第2 min 攝片主要是為了觀察中間時期的排空情況，并不用于分析，如此時鋇劑已完全排空，則無須再攝片。比較第1 min 和第5 min食管內(nèi)鋇劑排空情況。食管內(nèi)鋇柱具體測量方法：鋇柱的高度從其明顯的上水平到食管胃交界處測量，在賁門失弛緩癥患者中，食管胃交界處以典型的“鳥喙狀”外觀來識別。畫兩條水平線來測量鋇柱的高度，鋇柱寬度由橫黑線表示。第2 min 攝片時如鋇劑已完全排空，則采取俯臥左后斜位，透視下仔細觀察食管下段至胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)，并攝片。如未排空，則至5min后再進行上述檢查。

1.3 觀察指標

分析在患者定時食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評分（包括胸痛、胃灼熱），存鋇高度及寬度，采取兩種檢查方式后的診斷準確率、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用診斷性實驗研究，將兩組患者的檢查結(jié)果分別與金標準的判定結(jié)果進行對照研究，符合正態(tài)性分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”來表示，不符合者用中位數(shù)表示。符合正態(tài)性及方差齊性的計量資料兩組間比較采用兩個獨立樣本t 檢驗分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，P<0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析不同檢查方式的疾病診斷準確率

分析可見，定時食道吞鋇檢查對非特異性食管運動障礙、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥、食管運動障礙的診斷準確率明顯更高，對比統(tǒng)計學差異顯著（P ＜0.05），詳見表1。

表1 不同檢查方式下疾病診斷準確率對比分析[n（%）]

2.2 分析不同檢查方式的疾病靈敏度及特異度

定時食道吞鋇檢查對非特異性食管運動障礙、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥、食管運動障礙的靈敏度、特異度明顯更高，對比統(tǒng)計學差異顯著（P ＜0.05），詳見表2。

表2 不同檢查方式下疾病靈敏度及特異度對比分析[n（%）]

2.3 分析定時食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評分

由患者定時食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評分可見，治療后患者的癥狀評分明顯更低，對比統(tǒng)計學差異顯著（P ＜0.05），詳見表3。

表3 定時食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評分（±s）

2.4 分析治療前后的定時食道吞鋇檢查存鋇高度和寬度

治療前存鋇高度和寬度明顯高于治療后，對比統(tǒng)計學差異顯著（P ＜0.05），詳見表4。

表4 治療前后的定時食道吞鋇檢查存鋇高度和寬度對比分析（±s，cm）

3 討論

胸痛是一種常見癥狀，主要是由于各種化學和物理因素刺激肋間感覺纖維，脊髓中的腳跟傳入纖維，控制心臟和主動脈的感覺纖維，控制氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維、支氣管和食道或膈神經(jīng)中的感覺纖維引起的臨床癥狀，其中最常見的是心源性心痛。據(jù)文獻報道，在許多胸痛患者中，只有30%是心源性胸痛，臨床上常遇到因胸痛導致心電圖、心肌灌注、冠狀動脈造影正常的患者。心源性胸痛和冠心病引起的胸痛非常相似，診斷困難，而部分患者可由于食管源性引起胸痛癥狀。食管源性胸痛是臨床常見疾病，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重的影響，也是胃腸道疾病中常見且有挑戰(zhàn)性的臨床問題，由于缺乏積極有效的診斷時長可能導致患者誤診或漏診，所以需要采用有針對性的診斷方式以確定引起癥狀的根本原因。國外診斷食管胸痛的常用方法包括X 線鋇餐檢查、TBE、內(nèi)鏡和高分辨率食管壓力測量、24 小時食管pH 阻抗監(jiān)測。X 線鋇餐檢查主要用于常見消化道疾病的一般診斷。內(nèi)鏡檢查可以了解反流性食管的范圍，并準確地分級巴雷特食管的存在和其他胃食管病變，并能提供病理資料。高分辨率食管腔壓力測量是診斷食管運動功能的標準檢查技術(shù)，它直接通過測定食管括約肌和食管體收縮功能來診斷食管功能疾病。24 小時食管pH 監(jiān)測已被公認為胃食管反流病的重要診斷方式，使用便攜式pH 記錄儀可對患者處于生理狀態(tài)進行24 小時食管pH 連續(xù)監(jiān)測。定時食管吞鋇檢查是一種簡單、無創(chuàng)、應用廣泛的基于X 線食管鋇影的食管排空評價技術(shù)，定時食管吞鋇檢查與通常的吞鋇檢查相似，但在此基礎(chǔ)上進行了優(yōu)化，比如，在特定密度的鋇懸浮液后，在預定的時間間隔拍攝多次連續(xù)膠片，其更重要的價值是客觀評價療效和監(jiān)測治療后的食管排空情況，以確定是否復發(fā)，然后決定是否需要再次擴張。國外學者研究證明，定時食管吞鋇檢查是一種簡單有效的檢查方法，可用于鑒別未治療的賁門失弛緩癥、食管胃交界處流出道梗阻和非賁門失弛緩癥吞咽困難，建議采用5min高>2cm 鋇作為鑒別賁門失弛緩癥的截止點。此外，一些學者認為，定時食管吞鋇比食管測量更適合用于AC 后地再治療評價，以定時食管吞鋇檢查作為評估胃食管反流病患者的第一步。如果定時食道鋇顯示排空問題，運動能力評估，反流手術(shù)后液體吞咽困難的患者也應進行定時食管吞鋇檢查和排空延遲，提示胃底狹窄或運動障礙。但目前臨床上對于定時食管吞鋇檢查的研究相對較少。

本次研究在食管源性胸痛患者的臨床診斷中采取定時食道吞鋇檢查，分析可見，定時食道吞鋇檢查對非特異性食管運動障礙、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥、食管運動障礙的診斷準確率、靈敏度、特異度明顯更高（P ＜0.0 5）。分析在患者定時食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評分可見，治療后患者的癥狀評分明顯更低，治療前的存鋇高度和寬度明顯高于治療后（P ＜0.05）。研究數(shù)據(jù)表明，定時食道吞鋇檢查可明顯提高診斷準確率，具有較高的靈敏度和特異度，對多種疾病均可檢出，具有簡單易行、安全、價格低等優(yōu)勢，同時，大多數(shù)患者均能夠耐受定時食道吞鋇檢查，對患有心功能不全等疾病的患者可應用。

綜上所述，在食管源性胸痛患者的臨床診斷中，對患者采取定時食道吞鋇檢查能夠明顯提高疾病檢出率及特異度，同時，在治療后再次對患者采取定時食道吞鋇檢查，能夠觀察到患者各項指標的恢復情況，方便醫(yī)師對患者采取更進一步的治療措施，值得臨床廣泛應用。