文/馬凌波，粟理禮，吳永彬

血流感染為重癥科室高發(fā)感染性疾病，若不及時處理，病情惡化會對預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響，增加致死率。該疾病主要發(fā)生在廣譜抗菌藥物、臨床侵襲性醫(yī)療操作與介入性操作治療中。為降低血流感染發(fā)生率，臨床認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測，分析了解病原菌分布與臨床用藥耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理用藥，這對于降低死亡率、提高搶救成功率具有積極意義，而且還可用于重癥患者病情防控中。基于此，本次研究分析了綜合ICU 于 2019 年1月至2021 年12 月送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離的病原菌分布、耐藥性，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2019 年1 月至2021 年12 月，我院綜合ICU 患者送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離出的病原菌，同一患者的重復(fù)菌株僅第一次分離株納入統(tǒng)計(jì)，同時剔除污染菌。

1.2 標(biāo)本采集與處理

臨床根據(jù)病情在患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等指征出現(xiàn)時抽取靜脈血，兒童2~5ml，成人8~10ml，注入血培養(yǎng)瓶，及時送檢。經(jīng)法國生物梅里埃全自動血培養(yǎng)儀（BACT/ALERT 3D）培養(yǎng)，當(dāng)儀器提示陽性警報時，取出該血培養(yǎng)瓶,轉(zhuǎn)種血平板、中國藍(lán)平板進(jìn)行分離培養(yǎng)，置35℃5%的CO培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18~24h，同時涂片做革蘭染色鏡檢。根據(jù)細(xì)菌形態(tài)發(fā)布初步結(jié)果報告危急值。若鏡下為真菌孢子則加種真菌平皿。所有操作均參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)

分離后的菌株用法國生物梅里埃VITEK MS 質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，使用VITEK 2 COMPACT 全自動細(xì)菌鑒定藥敏儀（配套藥敏卡GP639/GN334/GN335）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判讀參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）每年更新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922 和ATCC8739、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自衛(wèi)計(jì)委臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

病原菌資料通過WHONET5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性菌株分布

綜合ICU 送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出非重復(fù)菌株317株，其中，革蘭陽性菌（G+菌）173 株，占54.58%；革蘭陰性菌(G-菌)123 株，占38.80%；真菌21 株，占6.62%。前3 位病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌（45.12%）、肺炎克雷伯菌（16.40%）、大腸埃希菌（11.35%）。見表1。

表1 綜合ICU 血培養(yǎng)常見病原菌分布構(gòu)成比

2.2 主要G+菌耐藥分析

凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率均大于55%。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為90.91%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為42.86%。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左旋氧氟沙星的耐藥率均為100%，糞腸球菌則為16.67%，二者對紅霉素的耐藥率均在80%以上。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧耐藥的G+球菌。見表2。

表2 血培養(yǎng)主要G+菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 主要G-菌耐藥分析

肺炎克雷伯菌對阿米卡星、替加環(huán)素的耐藥率低于20%，對其他抗菌藥物的耐藥率均高于20%。大腸埃希菌對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率較低，對第三、四代頭孢菌素耐藥率較高；鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率達(dá)78.57%，對頭孢吡肟、頭孢他啶、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率超過85%，對阿米卡星、多粘菌素、替加環(huán)素則較為敏感；銅綠假單胞菌對頭孢菌素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方合劑等常用抗菌藥物的耐藥率均較低，未檢出對碳青霉烯類耐藥菌株。見表3。

表3 血培養(yǎng)主要G-菌對常用抗菌藥物耐藥率（%）

3 討論

ICU 患者血流感染比例較大，情況多比較危急，應(yīng)及時鑒定病原菌，早期給予抗感染治療，以提高治愈率。

通過對綜合ICU 送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行匯總共分離出非重復(fù)菌株317 株，其中G+菌173 株，G-菌123 株，真菌21 株。G+菌分離率高于G-菌，與劉長德等的研究結(jié)果較一致。

葡萄球菌是血流感染最常見的G+菌，CNS 則占血流感染葡萄球菌的95%，已經(jīng)成為血流感染的主要分離菌。CNS 是一種機(jī)會致病菌，定植在體表與環(huán)境中。隨著廣譜抗生素以及侵襲性診療操作在ICU 的廣泛應(yīng)用，患者免疫力低下，皮膚定植菌相對活躍可通過傷口進(jìn)入血液引起相關(guān)血流感染。血培養(yǎng)陽性分離的CNS 主要為皮膚或?qū)Ч芪廴荆皇钦嬲牟≡?，?dāng)分離出時應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀、血培養(yǎng)報陽瓶數(shù)、報陽時間等綜合判斷其是否是血流感染真正的病原菌。

金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，對左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率較低；CNS 則對常用抗G+球菌的藥物呈現(xiàn)出更高的耐藥性；MRSA 的檢出率為42.86%，高于相關(guān)報道，MRCNS 的檢出率為90.91%，與國內(nèi)報道相似。屎腸球菌對測試藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、左旋氧氟沙星的耐藥率高達(dá)100%，糞腸球菌對紅霉素的耐藥率較高。分離出的G+球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧的耐藥率為0。

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢類藥物耐藥性均高。本研究顯示肺炎克雷伯菌除了對阿米卡星、替加環(huán)素的耐藥率較低外，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均大于20%。大腸埃希菌對第三、四代頭孢菌素耐藥率較高，對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率較低，血流感染中大腸埃希菌對β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方合劑、碳青霉烯類藥物仍具有高度的敏感性。在腸桿科細(xì)菌中，無論是否產(chǎn)ESBLs，阿米卡星的敏感率均較高?；诖?，臨床認(rèn)為在腸桿科細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療中，可采用碳青霉烯類或含酶抑制劑聯(lián)合方案的藥物開展用藥治療。隨著碳青霉烯類抗菌藥物在ICU 的廣泛使用，耐碳青霉烯類腸桿科細(xì)菌檢出率逐年上升，其中，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP）尤為明顯,檢出率為42.31%,明顯高于大腸埃希菌的2.78%。CRKP 血流感染表現(xiàn)為多重耐藥性，患者預(yù)后較差，因此臨床可在檢出細(xì)菌感染后，積極采取措施進(jìn)行院感防控，降低高危感染率發(fā)生。

鮑曼不動桿菌是院內(nèi)感染的重要病原菌，本研究除對阿米卡星、多粘菌素、替加環(huán)素較為敏感外，對多種抗菌藥物的耐藥率均較高。鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率為78.57%，對頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均在85%以上。泛耐藥的鮑曼不動桿菌給臨床用藥帶來極大的挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生只能選用替加環(huán)素、黏菌素等，甚至采用聯(lián)合用藥。其引起血流感染的患者預(yù)后較差，需引起臨床的高度重視。銅綠假單胞菌對頭孢菌素類、β 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方合劑等常用抗菌藥物的耐藥率均比較低，未檢出對碳青霉烯類耐藥的菌株。

綜上所述，ICU 為臨床醫(yī)院感染高發(fā)科室，鑒于其血流感染發(fā)病率高、病原菌構(gòu)成復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測防控工作，明確科室血培養(yǎng)陽性標(biāo)本病原菌分布情況與耐藥性監(jiān)測結(jié)果，并以此指導(dǎo)臨床抗生素、抗菌藥物合理應(yīng)用，這對于防控院感具有積極意義。