文/李龍

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，胃殘余量過多是導(dǎo)致胃腸道癥狀發(fā)生的原因之一，也是結(jié)直腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中斷的原因之一。目前，臨床上尚無胃腔殘留量（GRV）評估及檢測的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。乙酰氨基酚吸收率、電阻抗斷層掃描、放射性食物標(biāo)記、聚乙二醇稀釋、胃液的抽吸等方法均為有創(chuàng)性檢查。基于快速康復(fù)外科理念，結(jié)直腸癌術(shù)后未常規(guī)留置胃管也增加了GRV 的評估及檢測難度，且影像學(xué)檢查過程也是腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的原因之一。因此，上述方式并不適用于床邊及圍術(shù)期檢查。床邊超聲因其無創(chuàng)、方便、操作簡單、患者易接受等優(yōu)勢，逐步用于臨床。本研究主要探討床旁超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測技術(shù)在結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例2020 年5 月至2021 年10 月期間在本院診治的結(jié)直腸癌患者作為對象。通過隨機(jī)數(shù)字表法將入選對象進(jìn)行分組，共分為兩組，其中對照組45 例，為男30例、女15 例；年齡為48 ～74 歲，平均（61.34±2.53）歲；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHE Ⅱ）為18.02 ～25.53 分，平均（22.43±3.26）分；觀察組45 例，患者性別：男28 例、女17 例；年齡為47 ～74 歲，平均（62.43±3.65）歲；APACHE Ⅱ?yàn)?8.00 ～25.68 分，平均（22.38±4.38）分。組間患者年齡、APACHE Ⅱ評分等基礎(chǔ)資料相對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為腺癌；年齡≤75 歲；術(shù)前分期為結(jié)腸癌cT1-4N1-2M0、直腸癌cT1-3N0M0，無須急診處理的癥狀；入院檢查未見明顯手術(shù)禁忌證；患者及家屬選擇手術(shù)治療，并成功行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)指征；新輔助放化療結(jié)直腸癌；近期有使用免疫治療；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。ㄗ陨砻庖呦到y(tǒng)疾病、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全等）；伴有精神性疾病。

1.3 方法

對照組：給予該組患者常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。術(shù)后4 ～12h 開始口嚼口香糖，飲少量溫開水，術(shù)后12h后給予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格為500mL]：125ml/次,隔6h 給予1 次，溫度為37~38℃，逐漸加量[術(shù)后第一天目標(biāo)量為500ml。術(shù)后第二天目標(biāo)量為750ml，術(shù)后第三天為1000ml。最后根據(jù)患者體重及耐受力合理用量，熱量約為25kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.0~1.5g/(kg·d),熱氮比（125~150kcal）：1g]，持續(xù)至術(shù)后第5 天。

觀察組：給予該組患者床旁超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測指導(dǎo)下早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)。術(shù)后4~12 小時(shí)開始口嚼口香糖，飲少量溫開水，術(shù)后12h 后開始進(jìn)行床旁超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測，檢測胃腔殘留量（GRV）。根據(jù)GRV 的量給予適當(dāng)百普力的量，4 小時(shí)監(jiān)測一次[術(shù)后第一天目標(biāo)量500ml、術(shù)后第二天目標(biāo)量750ml（術(shù)后第三天1000ml），最后根據(jù)患者體重及耐受力合理用量，熱量約為25kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.0~1.5g/(kg·d),熱氮比（125~150kcal）：1g）]，直到術(shù)后第5 天。

三組腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量等不足部分，均腸外靜脈輸液補(bǔ)充。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者術(shù)后首次排氣、排便及住院平均時(shí)間。（2）發(fā)癥評估：觀察患者腸內(nèi)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥（腹脹、腹瀉、嘔吐等）的發(fā)生情況。（3）營養(yǎng)狀況評估：術(shù)后第1d、第5d 均通過全自動生化分析儀檢測相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平，測定指標(biāo)具體為血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、前白蛋白（PA）。（4）免疫功能評估：術(shù)后第1d、第5d 抽取患者2mL 外周靜脈血行離心，取上清液，通過美國EPICS-Elite 流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞免疫指標(biāo)水平檢測，具體測定CD3+、CD4+、CD8+。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

與對照組比較，觀察組患者術(shù)后平均首次排氣、排便時(shí)間均更短，平均住院天數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者訴后康復(fù)指標(biāo)對比 （±s）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

與對照組比較，觀察組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率總發(fā)生率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況對比 [例（%）]

2.3 兩組營養(yǎng)狀況比較

兩組患者術(shù)后1d 營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后第5d 的TP、ALB、TF、PA 均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)測定結(jié)果對比 （±s）

2.4 兩組免疫功能情況比較

術(shù)后1d，前兩組患者細(xì)胞免疫功能相關(guān)指標(biāo)測定結(jié)果比較無明顯差異（P ＞0.05）。術(shù)后第5d，觀察組患者CD3+、CD4+水平相比對照組均更高，CD8+水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組CD3+、CD4+、CD8+水平對比 （±s）

3 討論

結(jié)直腸癌是嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)其發(fā)生率居常見惡性腫瘤第三位?，F(xiàn)階段，根治性切除腫瘤病灶是臨床上用于結(jié)直腸癌患者治療的唯一治愈手段，但多數(shù)結(jié)直腸癌患者就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重便血、大便次數(shù)增多等消化道癥狀，并伴有不同程度營養(yǎng)不良。同時(shí)受術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后傳統(tǒng)治療等各種因素的影響，患者營養(yǎng)不良狀況加重，機(jī)體免疫功能降低，術(shù)后機(jī)體康復(fù)速度和康復(fù)效果均受到嚴(yán)重影響。術(shù)后早期采取積極措施及時(shí)糾正機(jī)體營養(yǎng)不良狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力是結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)效果提高的重要環(huán)節(jié)。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是促進(jìn)病人加速康復(fù)的重點(diǎn)措施。俞夢英等的研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在提供營養(yǎng)支持的同時(shí)，不僅不會增加腹內(nèi)壓，并可能會通過增進(jìn)腸蠕動阻止腹內(nèi)高壓的發(fā)展，有利于改善疾病的嚴(yán)重程度和臨床療效。百普力是臨床常用的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，主要成分為水、麥芽糖糊精、乳清蛋白水解物、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素?；颊咝g(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持中使用百普力，不會引發(fā)腸脹氣、小腸蠕動增強(qiáng)引起腹痛等現(xiàn)象，且可使腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性獲得有效維持，促進(jìn)消化道固有菌群能夠正常生長，有利于機(jī)體免疫功能恢復(fù)。

給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)時(shí)，胃殘余量過多可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀，甚至可導(dǎo)致營養(yǎng)支持中斷。因此，在給予手術(shù)治療直腸癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中必須形成有效的GRV 監(jiān)測。放射性食物標(biāo)記、電阻抗斷層掃描、胃液抽吸等均是具有創(chuàng)傷性的檢查手段，且結(jié)直腸癌患者術(shù)后未行胃管留置，因此營養(yǎng)支持期間GRV 評估及監(jiān)測的難度相對較大。超聲檢測法在20 世紀(jì)70 年代被用于胃功能監(jiān)測，20 世紀(jì)80 年代被用于胃排空評估，并表現(xiàn)出良好效果。經(jīng)多次改良后，超聲檢測法逐漸被應(yīng)用于胃內(nèi)容物量評估。超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測主要是利用超聲在胃及內(nèi)容物傳播時(shí)產(chǎn)生的放射或透射現(xiàn)象來構(gòu)成不同的超聲影響來分辨胃的解剖及內(nèi)容物的性質(zhì)，同時(shí)獲取不同截面的數(shù)據(jù)，然后經(jīng)過相應(yīng)的換算公式，進(jìn)一步計(jì)算胃內(nèi)容物的量。床旁超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測具有無創(chuàng)傷性、重復(fù)性好的特點(diǎn)。左一丁等研究中以超聲監(jiān)測GRV 作為指導(dǎo)給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，腸內(nèi)營養(yǎng)中斷率明顯降低，患者目標(biāo)營養(yǎng)量達(dá)到速度明顯加快。本研究中，觀察組患者以床旁超聲胃內(nèi)容物監(jiān)測為指導(dǎo)，術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，患者康復(fù)速度明顯快于對照組，患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥明顯更少，術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)狀況改善效果及免疫功能提高效果均更理想。該結(jié)果表明，床旁超聲監(jiān)測GRV 指導(dǎo)下術(shù)后給予結(jié)直腸癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，能夠促進(jìn)患者更快康復(fù)，降低腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可更好改善患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)用狀況，促進(jìn)其機(jī)體免疫功能明顯增強(qiáng)。床旁超聲檢查能夠?qū)崿F(xiàn)對患者GRV 狀況進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確評估，便于醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)對患者喂養(yǎng)速度進(jìn)行合理調(diào)整。當(dāng)患者胃動力較好，且GRV 未超過200 mL 時(shí)，喂養(yǎng)速度可適當(dāng)調(diào)高，進(jìn)而提高喂養(yǎng)整體效率，保證目標(biāo)營養(yǎng)量更快達(dá)到。床旁超聲GRV 監(jiān)測不會對患者生理狀態(tài)造成明顯影響，能夠保證患者胃排空狀況維持真實(shí)性，醫(yī)護(hù)人員以監(jiān)測結(jié)果為根據(jù)及時(shí)調(diào)整治療方案，可提高方案的合理性和針對性，減少喂養(yǎng)不耐受，減少并發(fā)癥，進(jìn)而保證患者術(shù)后康復(fù)加快。但目前通過超聲檢查進(jìn)行GRV 監(jiān)測也存在一定局限，如患者有腹腔脹氣、積氣時(shí)，超聲圖像顯示清晰度會受到影響，進(jìn)而影響測量結(jié)果。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員圖像識別能力、操作技術(shù)也會對GRV 監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)生一定影響。目前，臨床上尚未明確超聲檢查用于胃內(nèi)容物定性檢測的特異性、敏感性。因此，該種GRV 監(jiān)測技術(shù)實(shí)際應(yīng)用效果及價(jià)值仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在床旁超聲GRV 監(jiān)測指導(dǎo)下給予結(jié)直腸癌患者手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，能夠明顯加快患者康復(fù)速度，減少腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，在機(jī)體營養(yǎng)狀況改善及免疫功能增強(qiáng)方面均能發(fā)揮明顯作用。