何茜，畢科

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部，重慶 400010）

慢性皮膚潰瘍是臨床上的常見病、多發(fā)病，病程長、難以治愈，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量，并且愈后易復(fù)發(fā)，慢性皮膚潰瘍久治不愈存在癌變的風(fēng)險，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重。皮膚潰瘍，是各種原因引起的局部組織缺損。2周以上創(chuàng)面未愈合者，為慢性皮膚潰瘍；1月以上未愈合者，為慢性難愈性皮膚潰瘍。慢性皮膚潰瘍包括血管性潰瘍（動脈閉塞硬化性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍）、外傷性潰瘍、感染性潰瘍、化學(xué)性潰瘍包括放射性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍、糖尿病性潰瘍、毒蛇咬傷性潰瘍、燒傷后瘢痕上潰瘍。

糖尿病所致皮膚慢性潰瘍是最常見的慢性傷口之一。糖尿病足及慢性潰瘍是周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變及感染等因素綜合作用的結(jié)果，常易導(dǎo)致皮膚潰瘍，并出現(xiàn)不同程度的修復(fù)缺陷，成為下肢截肢及死亡最常見的獨立危險因素[1]。負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）技術(shù)具有改善局部血流、減輕組織水腫、促進(jìn)肉芽組織生長并有效減少細(xì)菌數(shù)量等特點[2]，在我科各種急慢性創(chuàng)面的治療上廣泛應(yīng)用，在糖尿病皮膚慢性潰瘍治療中一定程度上縮短了創(chuàng)面愈合的時間[3]，即便如此，糖尿病慢性潰瘍創(chuàng)面治療時間仍然較長。自體富血小板凝膠(Autolo gous platelet-richgel，APG)是采用自身富含血小板的血漿（Platelet-richplasma，PRP）加凝血酶、氯化鈣激活形成凝膠狀物質(zhì)。血小板在起到止血作用的同時，還可釋放大量的生長因子和細(xì)胞因子，加速組織再生和創(chuàng)傷愈合[4]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中，包括骨科、整形外科、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等學(xué)科。近年來我科采用自體富血小板凝膠聯(lián)合負(fù)壓傷口治療技術(shù)治療糖尿病皮膚慢性潰瘍，效果顯著。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇我科2018年12月～2020年12月，糖尿病皮膚慢性潰瘍患者42例，男28例，女14例，42例患者均符合糖尿病足及慢性皮膚潰瘍的診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.Ⅱ型糖尿病血糖控制正常的患者。2.表皮或軟組織潰瘍患者。3.潰瘍處分泌物培養(yǎng)物無細(xì)菌生長的患者。4.且創(chuàng)面面積≤5cm×5cm（按潰瘍長度與寬度相乘計算）。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢大動脈閉塞的患者。其中26例為糖尿病足患者，16例脛前皮膚慢性潰瘍患者。將42位患者隨機(jī)分為兩組。研究組21例，其中糖尿病足13例，脛前皮膚慢性潰瘍8例，年齡為55-72歲，平均年齡（66.34±3.52歲）。觀察組21例，其中糖尿病足13例，脛前皮膚慢性潰瘍8例，年齡為55-70歲，平均年齡（66.24±3.49歲）。對比兩組患者基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

（二）方法

兩組患者均給予糖尿病一般治療，包括降血糖、控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等。在此基礎(chǔ)上兩組患者在入院時均行清創(chuàng)+NPWT治療。負(fù)壓傷口治療醫(yī)用泡沫均選用一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料（廣州潤紅醫(yī)藥科技股份有限公司），規(guī)格為5cm×5cm，根據(jù)負(fù)壓裝置情況每3-5天進(jìn)行清創(chuàng)并更換負(fù)壓套裝，同時行分泌物培養(yǎng)，直至創(chuàng)面無細(xì)菌生長后測量記錄創(chuàng)面體積（體積測量方法[5]）：創(chuàng)腔內(nèi)滴注無菌生理鹽水，至液面與創(chuàng)緣皮膚相平為止，測定創(chuàng)面體積）。將所有入選患者（創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長的患者）隨機(jī)分為觀察組和研究組并進(jìn)入研究階段。1.觀察組：繼續(xù)進(jìn)行NPWT，根據(jù)負(fù)壓裝置情況每5-7天更換一次負(fù)壓套裝，治療時間為3周。2.研究組：（1）制備富血小板血漿（PRP）：首先測量潰瘍面積或體積，據(jù)此決定靜脈采血量，一般以每1cm需要10ml為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采血，收集所采集靜脈血用離心法制備富血小板血漿（PRP）。（2）創(chuàng)面清創(chuàng)后將PRP與凝血劑（凝血酶500U/支與氯化鈣5ml混合）制作成APG， 覆蓋在創(chuàng)面床上，待凝膠固定后予優(yōu)拓+美皮康+3M透明膜覆蓋，向患者行活動宣教，防止創(chuàng)面受壓、敷料移位脫落（附下圖1、2、3、4）。（3）3天后打開敷料，此時凝膠已基本吸收，消毒清洗創(chuàng)面后行NPWT，負(fù)壓傷口治療時間為4天，采取3天APG+4天NPWT（1周）為一個周期的治療，治療時間為3周。3周后觀察兩組患者的治療效果。

圖1

圖2

圖3

圖4

（三）觀察指標(biāo)

臨床觀察時間為3周，主要依據(jù)治療前后潰瘍面積或體積縮小程度進(jìn)行評價[6]。上皮覆蓋創(chuàng)面大小計算方法為：（基線面積或體積-觀察結(jié)束時體積或面積）/基線體積創(chuàng)面×100%。

療效定義如下，0%～＜40%為無效（潰瘍竇道加深，滲出液增多）；40%～＜80%為有效（潰瘍竇道變淺，滲出液減少）；80%～＜100%為顯效（大部分潰瘍結(jié)痂，無滲液）；100%為痊愈（全部潰瘍結(jié)痂并脫落，上皮完全覆蓋），觀察結(jié)束并記錄治療時間。

總有效率＝（樣本例數(shù)-無效例數(shù)）／樣本例數(shù)×100%

治愈時間：從創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長開始到全部潰瘍創(chuàng)面結(jié)痂并脫落，上皮完全覆蓋的時間。

治愈率=治愈例數(shù)/樣本例數(shù)×100%

（四）統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)之和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、臨床療效

經(jīng)過3周治療，觀察組潰瘍?nèi)?例，平均治療時間（研究開始到治愈的時間）（19.67±2.06d），治愈率14.29%，總有效率76.19%。治療組潰瘍?nèi)?例，平均治療時間（14.14±2.20d），治愈率38.10%，總有效率95.24%。研究組患者的治療總有效率及治愈率明顯優(yōu)于觀察組，從兩組患者的愈合時間上對比，研究組的愈合時間要短于觀察組，兩組的總有效率、治愈率和治愈時間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）見下表。

表1 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者治愈率及治愈時間比較

三、討論

糖尿病患者于晚期多伴有程度不同的慢性潰瘍，具有病程長、病情復(fù)雜、治療難度大等特點。傷口難以愈合的主要因素包括四個方面：1.患者傷口嚴(yán)重感染或組織細(xì)胞壞死，無法自愈；2.傷口部位血循環(huán)下降，無法支持血小板供給；3.局部生長因子活性降低，多種生長因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控；4.修復(fù)細(xì)胞支架過度凋亡，生長因子與傷口部位失聯(lián)[7]。因此，治療糖尿病皮膚慢性潰瘍對于患者以及患者家屬來說心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都比較大。

治療糖尿病皮膚慢性潰瘍的基礎(chǔ)是有效的清創(chuàng)和引流，NPWT能有效引流，消除細(xì)菌，減少感染，并可減輕創(chuàng)面組織水腫，減輕炎癥反應(yīng)，從而可加快創(chuàng)面愈合；另可增加血管內(nèi)皮，改善血液循環(huán)，有利于組織修復(fù)與再生，促進(jìn)傷口愈合，在我科應(yīng)用廣泛，取得了一定的效果。而近年來自體富血小板凝膠越來越多地應(yīng)用于糖尿病皮膚慢性潰瘍的治療中。其修復(fù)機(jī)制可概括為[8]：1.APG能夠釋放各種生長因子和細(xì)胞因子；2.APG含有大量的纖維蛋白，具有收縮創(chuàng)面的功能，纖維蛋白起到了細(xì)胞修復(fù)支架的作用；3.APG敷于傷口，凝固成膠狀，為潰瘍面提供了濕潤的環(huán)境，利于潰瘍愈合生長；4.APG含有較大量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，具有防止?jié)兏腥荆ㄒ种平瘘S色葡萄球菌和大腸埃希桿菌繁殖）的作用［9］。因此，自體富血小板凝膠治療聯(lián)合負(fù)壓傷口治療可減少感染，保護(hù)單核細(xì)胞及白細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體釋放更多抗炎因子和生長因子，起到抗感染促進(jìn)傷口愈合的作用［10］。

基于以上的研究背景，本研究采用NPWT+APG的治療方法，結(jié)果顯示在21例研究組中，有8例患者平均經(jīng)兩個周期的APG+NPWTA治療后全部潰瘍結(jié)痂并脫落，上皮完全覆蓋，較觀察組愈合時間明顯縮短[11]。研究組中僅1例患者在3周治療期結(jié)束后無效（上皮覆蓋面積＜40%），分析原因與PRP提取采用的是簡單的低速離心和人工提取而獲得，在血小板的濃度控制不夠精確和在整個操作過程中可能有污染的風(fēng)險[12]。盡管如此，研究組的總有效率為95.24%，顯著大于觀察組。研究組結(jié)合了兩種治療方法的優(yōu)點，效果顯著，提高了治療的總有效率，同時也縮短了治愈時間[13]。

綜上所述，APG聯(lián)合NPWT治療糖尿病皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面有效率高，能縮短愈合時間。目前我科與我院血液科團(tuán)隊合作，已使用全自動血小板分離機(jī)為兩例患者采集自體PRP，并將患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血漿回輸體內(nèi)，用于慢性潰瘍創(chuàng)面的治療。