李倩倩 郝艷艷 陳巖

(亳州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 亳州 236800)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是臨床治療膝關(guān)節(jié)類疾病的一種有效方法，但手術(shù)方法只是影響患者術(shù)后康復(fù)的因素之一，術(shù)后護(hù)理是促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的重要因素〔1〕。 研究表明，TKA后劇烈疼痛可持續(xù)48 h以上，且難以緩解〔1〕。 術(shù)后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理重塑，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用〔2〕。 因此，有效控制圍術(shù)期TKA疼痛非常重要。藥物鎮(zhèn)痛可引起不良反應(yīng)，如呼吸抑制、胃腸潰瘍、心腦血管疾病等〔3〕。非藥物鎮(zhèn)痛方法已逐步應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，并取得了滿意的臨床效果〔4〕。 冰敷是一種通過降低局部溫度來減少瘀血、組織液滲出，消腫止痛的一種非藥物鎮(zhèn)痛方法〔5〕?？焖倏祻?fù)外科是在循證醫(yī)學(xué)下，采取一系列優(yōu)化的圍術(shù)期護(hù)理措施，對減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)有明顯優(yōu)勢，另外該理念整合多方協(xié)作，在加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢〔6〕。本研究旨在探討快速康復(fù)結(jié)合冰療理念在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年6月至2021年6月亳州市人民醫(yī)院收治的134例行TKA的老年患者，按住院號分為觀察組和對照組，對照組66例采用冰敷護(hù)理療法，觀察組68例采用快速康復(fù)理念結(jié)合冰敷護(hù)理療法。其中觀察組男35例，女33例；年齡62～83歲，平均(71.35±6.84)歲；病程1～8年，平均(4.58±3.49)年；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均(23.48±2.07)kg/m2；關(guān)節(jié)活動度(41.56±3.92)°；左膝30例，右膝38例。對照組男36例，女30例；年齡63～82歲，平均(70.59±6.67)歲；病程2～8年，平均(4.30±3.34)年；體重20～26 kg/m2，平均(23.94±2.18)kg/m2；關(guān)節(jié)活動度(42.12±3.96)°；左膝29例，右膝37例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具可比性，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)與體格檢查確診，符合TKA的手術(shù)指征；②行單側(cè)TKA；③意識清楚，無精神疾病;④采用全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉；⑤患者了解本研究內(nèi)容及目的，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝腎功能障礙;②血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙;③依從性差，中途退出者;④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良事件。

1.3治療方法 兩組均采用相同的手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)方法行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防性輸血，常規(guī)鎮(zhèn)痛，適當(dāng)抗凝、抗感染治療。

對照組給予間歇式冰敷護(hù)理治療。 取55 cm×25 cm的棉布、海綿墊和防水布各2塊，縫制成布袋，并在開口處設(shè)置一個長膠粘扣，便于更換冰袋。 冰袋的內(nèi)部是一塊防水布，與患者皮膚接觸的外層織物是棉布，防水布與棉布之間是一塊海綿墊。患者術(shù)后間歇冰敷，以患側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨為中心，冰敷范圍覆蓋大腿中下1/3和小腿中上1/3之間的區(qū)域。 用填充物將皮膚與冰袋分開，以防止凍傷。 每次冰敷30 min，2次/d，連續(xù)3 d。冰敷期間，密切監(jiān)測患者自體血運(yùn)及局部皮膚狀況，及時處理異常情況。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用快速康復(fù)護(hù)理方案：與患者溝通術(shù)后疼痛、康復(fù)訓(xùn)練方法及意義，引導(dǎo)患者開始術(shù)后床上大小便、呼吸訓(xùn)練、上肢功能訓(xùn)練等，向患者傳達(dá)術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理理念的目的和方法，贏得患者和家屬的支持與合作，返回病房時取平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直抬高髖關(guān)節(jié)35°。 4 h后若患者無明顯惡心嘔吐感覺，可少量進(jìn)食流質(zhì)食物，6 h后給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量飲食，第2天早上可給予低脂、低糖飲食，多吃開胃、通氣和助消化食物，以促進(jìn)胃腸蠕動。每天14∶00進(jìn)行疼痛評估，出現(xiàn)異常情況時給予多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天在醫(yī)生的指導(dǎo)下，鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)活動，根據(jù)患者恢復(fù)情況，督導(dǎo)患者進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后分別記錄兩組直腿抬高時間、下床活動時間、住院時間。(2)疼痛評分〔7〕：采用視覺模擬評分(VAS) 評估患者術(shù)后不同時段 (術(shù)后回病房、術(shù)后6 h、24 h、48 h)疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示疼痛嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。 (3)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后3 d嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者頭疼發(fā)熱、傷口感染、紅腫、滲液發(fā)生情況。(4)生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能評分：應(yīng)用生活質(zhì)量簡表(SF-36)和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分〔8〕評估干預(yù)半年后患者生活狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。SF-36量表包含生理、社會功能，生理、情感職能，精神健康和總體健康狀況，評分越高，說明生活質(zhì)量越好。 Lysholm總分100分，其中膝關(guān)節(jié)活動范圍25分，穩(wěn)定性25分，步行距離25分，上下樓梯25分。評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。(5)護(hù)理滿意度：采用問卷調(diào)查法評價(jià)護(hù)理滿意度。 護(hù)理滿意度問卷由我院自行設(shè)計(jì)，由患者或家屬填寫，內(nèi)容包括護(hù)理人員技能、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理效果、人文關(guān)懷等。 滿分100分，非常滿意：85 ～100分，滿意：61～84分，不滿意：0～60分，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)后，兩組住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組直腿抬高及下床活動時間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組不同時間段疼痛情況比較 干預(yù)后，觀察組各時間段疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段疼痛情況比較分)

2.3兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔6例(8.82%)，頭疼發(fā)熱1例(1.47%)、傷口紅腫3例(4.41%)、傷口滲液2例(2.94%)〕低于對照組〔15例(22.73%)〕，頭疼發(fā)熱2例(3.03%)、傷口感染1例(1.52%)、傷口紅腫8例(12.12%)、傷口滲液4例(6.06%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.962,P=0.015)。

2.4兩組生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能評分比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.5兩組干預(yù)后護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度〔94.12%，非常滿意4例(60.29%)、滿意23例(33.82%)、不滿意4例(5.88%)〕高于對照組〔75.76%，非常滿意23例(34.85%)、滿意27例(40.91%)、不滿意16例(24.24%)〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.891,P=0.03)。

3 討 論

TKA已成為治療膝關(guān)節(jié)類疾病的常用手術(shù)方法。由于術(shù)中要將大量軟組織進(jìn)行剝離，并進(jìn)行切割部分骨組織等操作，因此很多患者會出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，而且因?yàn)閷κ中g(shù)存在恐懼心理，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，這些都是影響患者康復(fù)的重要因素〔9〕。

近年來，快速康復(fù)理念在外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用。文獻(xiàn)表明，快速康復(fù)理念在骨科手術(shù)圍術(shù)期具有積極作用，主要從術(shù)前禁食、術(shù)后疼痛管理、飲食干預(yù)和軀體活動等方面對患者進(jìn)行護(hù)理，對改善患者生活質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛，加速推進(jìn)患者康復(fù)效果明顯，使患者更早的具備自主活動能力，提高患者及其家屬的滿意度〔10，11〕。 同時減少了關(guān)節(jié)置換術(shù)后的短期和長期并發(fā)癥，提高了手術(shù)療效和康復(fù)效果。研究表明，TKA后疼痛是影響患者康復(fù)的主要原因。疼痛會使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)體內(nèi)高凝狀態(tài)，從而抑制機(jī)體免疫功能，增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。 因此，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的首要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，其次是改善膝關(guān)節(jié)功能。冰敷療法是一種多模式鎮(zhèn)痛方法，常用于輔助治療，可局部冷卻患區(qū)，收縮細(xì)小血管，降低毛細(xì)血管通透性，阻斷血液和溶解紅細(xì)胞滲出，減少失血量〔13〕。 此外，冰敷還具有消腫鎮(zhèn)痛的作用，在低溫條件下抑制炎癥介質(zhì)的釋放，降低炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后切口腫脹、滲液，發(fā)熱等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。本研究結(jié)果提示，TKA后應(yīng)用快速康復(fù)理念結(jié)合冰敷療法的鎮(zhèn)痛效果更加明顯，同時有助于提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，提升術(shù)后恢復(fù)速度。蘆海燕等〔15〕、楊秋生等〔16〕分別運(yùn)用快速康復(fù)理念和加壓冰敷袋應(yīng)用于TKA中，得出的結(jié)論與本研究一致，且楊秋生等〔16〕認(rèn)為冰敷操作方便，只需一人即可操作，減少護(hù)理人員的工作量，且冷敷效果取決于局部冷敷的溫度，溫度越低，冷敷效果越好。TKA后感染后果嚴(yán)重，對患者造成極大傷害，甚至有手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，因此，預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染非常重要〔17〕。本研究結(jié)果說明快速康復(fù)理念聯(lián)合冰敷鎮(zhèn)痛護(hù)理未增加發(fā)熱、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好，同時，二者聯(lián)合更能加強(qiáng)患者對整體護(hù)理的滿意度。 但本研究不足之處在于樣本量小，隨訪時間短。 為了進(jìn)一步明確快速康復(fù)的療效，還需要進(jìn)一步大樣本量的觀察和研究。