顧曉燕 周琳 由慧敏

(廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510700)

隨著人口老齡化及經(jīng)濟水平發(fā)展，糖尿病患病率逐年提高，2019年我國≥65歲的糖尿病患者約3 550萬，占全球老年糖尿病患者總數(shù)量的1/4〔1〕。養(yǎng)老機構(gòu)已成為老年人健康服務(wù)重要組成部分，然而老年糖尿病患者伴隨著更多并發(fā)癥，存在自我管理能力差、低血糖風險高等問題，且在血糖管理、藥物選擇方面有其特殊性〔2〕，如何提高養(yǎng)老機構(gòu)糖尿病患者生存質(zhì)量成為管理難點。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展、醫(yī)療改革的不斷深入，移動應(yīng)用程序的開發(fā)和可穿戴設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，在養(yǎng)老機構(gòu)實施基于通信技術(shù)的老年患者綜合服務(wù)模式顯出良好的前景〔3,4〕，針對老年糖尿病患者的管理成為熱點。本研究探討基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式在老年糖尿病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法，于2020年5月至2021年7月選取廣州黃埔區(qū)老人院機構(gòu)的100例研究對象。其中一所養(yǎng)老機構(gòu)的患者為對照組，另一所為干預(yù)組。干預(yù)組男30例，女22例；年齡60～85歲，平均(75.20±6.81)歲；體重指數(shù)(BMI)16.43～31.54 kg/m2，平均(22.63±5.17)kg/m2；合并高血壓43例。對照組男28例，女20例；年齡60～84歲，平均(74.91±5.64)歲；BMI 16.52～30.75 kg/m2，平均(23.08±4.77)kg/m2；合并高血壓40例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院倫理委員會審查。納入標準：①根據(jù)2021版中國老年糖尿病診療指南診斷為糖尿?。虎诰幼r間≥3個月，且將長期居住在養(yǎng)老機構(gòu)；③神志清楚，語言表達清晰，有自理能力；④病情穩(wěn)定；⑤患者知情同意，自愿參與研究。排除標準：①存在精神認知障礙，無法正常交流；②存在嚴重的心功能不全、惡性高血壓、終末期腎臟病、腦卒中等病變；③無法配合研究實施的干預(yù)措施；④正在服用激素或免疫抑制劑；⑤正在接受其他臨床研究。剔除標準：①配合度低，資料獲取不完整；②研究過程中自愿主動退出研究；③因各種其他原因無法繼續(xù)參與研究。

1.2干預(yù)方法：對照組按照常規(guī)診療模式進行管理。安排專職醫(yī)務(wù)人員給予患者及其照護者糖尿病健康教育指導，定期舉辦糖尿健康教育活動。

干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式。該模式采用文獻分析法、半結(jié)構(gòu)化面對面訪談及Delphi專家咨詢法構(gòu)建。半結(jié)構(gòu)式訪談是與養(yǎng)老機構(gòu)老年糖尿病患者、養(yǎng)老機構(gòu)管理者及內(nèi)分泌科醫(yī)護人員進行，初步明確基于“互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式”框架及其基本內(nèi)容；采用Delphi專家咨詢法的專家為綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科、老年醫(yī)學科、全科醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)院管理、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的專家，通過2輪專家咨詢，對專家意見進行分析、整理，在意見趨于一致后，最終修訂模式內(nèi)容。(1)成立管理小組。主要包括：內(nèi)分泌科醫(yī)生，糖尿病?？谱o士，老年醫(yī)學科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生及養(yǎng)老機構(gòu)管理者等醫(yī)務(wù)人員；(2)開展健康宣教。管理小組對受試者至少開展1次面對面健康宣教，宣教內(nèi)容主要包括糖尿病疾病知識，治療措施及自我管理要點等。宣傳對象為患者及其照顧者、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，使其正確了解疾病相關(guān)知識，每次宣教時間≥30 min。建立微信群，定期推送糖尿病科普知識，對微信群中患者咨詢健康相關(guān)問題12 h內(nèi)解答；(3)強化血糖監(jiān)管。養(yǎng)老機構(gòu)配置血糖檢測儀，由課題組免費投放，每周床位醫(yī)生根據(jù)患者血糖控制情況，調(diào)整血糖管理處方。指導患者學會血糖監(jiān)測方法，講解注意事項；(4)老年糖尿病智慧化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理小組每月負責對養(yǎng)老機構(gòu)糖尿病診療質(zhì)量進行質(zhì)控，質(zhì)控內(nèi)容主要包括養(yǎng)老機構(gòu)老年糖尿病患者血糖達標率，低血糖等不良事件發(fā)生率等。

1.3觀測指標 (1)測量患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。(2)使用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)〔5〕評價干預(yù)前后自我管理行為。該量表包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部保健、用藥行為。每個條目按0～7分來計分，總分0～77分，得分越高說明自我管理能力越好，量表的Cronbach α系數(shù)為0.62。(3)使用糖尿病痛苦量表(DDS)〔6〕評價患者干預(yù)前后的痛苦程度。量表由情感負擔(EB)、與醫(yī)生相關(guān)的痛苦(PD)、與生活規(guī)律相關(guān)的痛苦(RD)和人際關(guān)系相關(guān)的痛苦(ID)4個部分組成。采用Likert 6點計分法，平均分≥3分為患者具有中等以上痛苦，需引起關(guān)注，如量表平均分<3分，但單項問題≥3分，認為應(yīng)就此問題進行探究并干預(yù)，量表Cronbach α系數(shù)為0.842～0.951。(4)采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)〔7〕評價患者干預(yù)前后生存質(zhì)量情況。該量表共27個條目，包括生理功能、心理功能、社會關(guān)系及治療狀況4個維度。每個條目1～5分，4個維度及整個量表的總分依次為60分、40分、20分、15分、135分，得分越高說明患者生存質(zhì)量越差，量表Cronbach α系數(shù)為0.95。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件行t檢驗。

1.5數(shù)據(jù)收集 為了減少信息偏倚，采用經(jīng)過統(tǒng)一培訓的研究人員，使用統(tǒng)一的指導語，講解填寫說明，于剛?cè)虢M時和干預(yù)后3個月通過電話、線上問卷或面對面的方式收集患者信息。所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后輸入，對一些異常值再次核對，確保數(shù)據(jù)準確性。

2 結(jié) 果

2.1兩組血糖水平比較 干預(yù)前，兩組血糖相關(guān)實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，干預(yù)組FBG、2 h PG水平低于對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；干預(yù)組FBG、2 h PG水平較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，對照組FBG水平較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)。見表1。

2.2兩組自我管理行為比較 干預(yù)前，干預(yù)組與對照組SDSCA得分〔(26.75±1.18)、(26.59±1.23)分〕差異無統(tǒng)計學意義(t=0.148，P=0.659)；干預(yù)后兩組均顯著升高(t=64.053、48.077，均P<0.01)，且干預(yù)組〔(40.62±1.27)分〕顯著高于對照組〔(35.70±1.35)分；t=18.501,P<0.001〕。

2.3兩組疼痛得分比較 干預(yù)前，兩組DDS得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各維度得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 干預(yù)前后兩組血糖相關(guān)指標比較

表2 干預(yù)前后兩組DDS、DSQL評分比較(分，

2.4兩組生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前，兩組DSQL得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各維度得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

糖尿病具有高發(fā)病率和死亡率〔8〕，患者要經(jīng)受高額的醫(yī)療費用、長期藥物依從和嚴重的并發(fā)癥。隨著互聯(lián)網(wǎng)和電子信息技術(shù)的快速發(fā)展，基于移動終端的遠程健康管理系統(tǒng)逐步建立，對糖尿病和高血壓等疾病長期的管理尤為重要〔9〕。技術(shù)進步改善了醫(yī)療機構(gòu)對糖尿病患者的健康管理，幫助解決了慢性病管理人員短缺、醫(yī)療機構(gòu)管理資源不足等問題?；ヂ?lián)網(wǎng)+的不斷發(fā)展優(yōu)化了資源配置，在一定程度上將血糖控制不良或產(chǎn)生并發(fā)癥的患者向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，或直接向三級醫(yī)院專家尋求遠程診斷和治療，這改善了閑置的初級醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解了三級醫(yī)院醫(yī)療資源短缺和專家短缺等問題，確保了分級診療政策的持續(xù)實施〔10〕。本研究結(jié)果與Liang等〔11〕研究一致，說明基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式能夠一定程度上控制糖尿病患者的血糖，幫助血糖穩(wěn)定。兩組HbA1c水平無顯著差異，可能是由于HbA1c反映前幾個月的血糖水平，較短的研究時間無法觀察到兩組間HbA1c水平的明顯差異。本研究結(jié)果顯示實施基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式的糖尿病患者痛苦評分較對照組顯著降低，自我管理行為和生活質(zhì)量評分較對照組顯著提高，與孔璐璐等〔12〕研究基本一致?；ヂ?lián)網(wǎng)+技術(shù)幫助糖尿病患者更新醫(yī)療理念，微信群的設(shè)立有利于其答疑解惑，及時發(fā)現(xiàn)疾病問題，促進養(yǎng)成健康的正常生活習慣(包括血糖監(jiān)測、健康飲食、適度鍛煉)，提高其自我管理能力，從而促進各種生理參數(shù)的改善〔13〕?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+技術(shù)的分級診斷和治療進一步加強了糖尿病患者的健康管理，促進其與各級醫(yī)生的接觸和互動，降低了診斷和治療的成本，提高了患者的醫(yī)療體驗〔14〕。糖尿病是一種普遍的慢性疾病，需要終生監(jiān)測治療，花費大量的時間、人力和物力。有效的健康管理可大大減輕糖尿病患者負擔，改善生理指標，減少并發(fā)癥，產(chǎn)生良好的經(jīng)濟和社會效益。然而，本研究有一些局限性，首先，干預(yù)時間僅為3個月，時間較短，一些指標的效果不能很好體現(xiàn)；其次，本研究依賴于微信應(yīng)用程序，不能最大化的體現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢。因此，有待開發(fā)一個功能齊全的移動終端應(yīng)用程序，能夠提供更加完善的功能，如生理參數(shù)分析，血糖監(jiān)測，早期篩查，飲食和運動計劃，分類診療，并發(fā)癥管理，病友互動等〔15〕。如何提高患者對診斷和治療計劃的依從性也是未來研究的難點，有待進一步探索。