鄭維秀 薛文丹 廖薇薇 鄒婧 林元

(1海南西部中心醫(yī)院超聲科，海南 儋州 571700；2?？谑袐D幼保健院超聲科)

盆腔器官脫垂是指一個(gè)或多個(gè)盆腔器官，即子宮、陰道、膀胱或腸道下降到正常標(biāo)準(zhǔn)以下〔1〕。45～85歲的女性盆腔器官脫垂的發(fā)病率高達(dá)40%〔1〕。治療由脫垂的類型和嚴(yán)重程度結(jié)合癥狀來(lái)決定，包括期待治療、盆底肌肉鍛煉、陰道栓劑和手術(shù)。手術(shù)修復(fù)仍然是治療該疾病的核心手段〔2〕。隨著年齡增大，患者發(fā)病率及需要接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。到60歲時(shí)，需要接受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)上升為10%～20%〔3〕。盆底重建術(shù)是治療該疾病的主要手術(shù)方式之一〔4〕。目前該手術(shù)療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是關(guān)于性生活和生活質(zhì)量的量表、POP-Q評(píng)分及復(fù)發(fā)情況等〔5,6〕。評(píng)價(jià)體系較為單一且具有很強(qiáng)的主觀性。經(jīng)陰道三維超聲可以準(zhǔn)確測(cè)量肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)和大小，提供客觀數(shù)據(jù)〔7〕。本研究旨在探索盆腔重建術(shù)后肛提肌裂孔面積變化及裂孔面積與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2018年6月至2021年6月在海南西部中心醫(yī)院采用盆底重建術(shù)治療盆底器官脫垂老年女性患者。102例平均年齡(65.86±5.43)歲，平均身高(157.13±16.76)cm，平均體重(61.46±10.88)kg。盆腔臟器脫垂Ⅲ度71例，Ⅳ度31例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為盆底器官脫垂；(2)患者接受盆底重建術(shù)治療；(3)依據(jù)POP-Q評(píng)分，脫垂器官術(shù)后已恢復(fù)正常解剖位置；(4)患者可以完成Valsalva動(dòng)作和縮肛運(yùn)動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并盆腔器官占位性病變；(2)患者合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)患者合并精神神經(jīng)障礙，不能配合檢查和正常交流；(4)患者參與其他臨床試驗(yàn)。所有患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2超聲測(cè)量 儀器：Voluson E10彩色多普勒超聲儀(GE公司，美國(guó))，超聲探頭型號(hào)為RAB4-8-D，頻率設(shè)置為4～8 MHz。超聲檢查方法：所有入組患者在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查。檢查前囑患者排空大小便，仰臥在檢查床上，取截石位。用無(wú)菌塑料薄膜包裹超聲探頭，涂抹耦合劑之后，在患者會(huì)陰處移動(dòng)超聲探頭進(jìn)行檢查。所有操作由同一名醫(yī)師完成。在靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)和最大縮肛狀態(tài)采集患者會(huì)陰部肛提肌群圖像。使用 4DView 軟件測(cè)量肛提肌裂孔參數(shù)，包括前后徑、左右徑、面積。參數(shù)測(cè)量反復(fù)進(jìn)行3次，并取平均值進(jìn)行研究。

1.3隨訪 對(duì)所有納入研究的患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間至少6個(gè)月，觀察患者在隨訪期間盆腔臟器脫垂復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS27.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析。肛提肌裂孔面積對(duì)復(fù)發(fā)的診斷效能使用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前、術(shù)后各狀態(tài)下肛提肌相關(guān)參數(shù)比較 靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)、縮肛狀態(tài)下，患者術(shù)后肛提肌裂孔前后徑、左右徑及裂孔面積顯著低于術(shù)前(P<0.001)。見表1。

2.23種狀態(tài)下術(shù)后肛提肌裂孔面積與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性 18例(17.65%)在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后靜息狀態(tài)、Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)呈正相關(guān)(r=0.46,P<0.05；r=0.68，P<0.01)。術(shù)后縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)顯著相關(guān)性(r=0.44,P>0.05)。

2.3肛提肌裂孔面積對(duì)復(fù)發(fā)率診斷效能 術(shù)后Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對(duì)老年患者盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)診斷效能最好〔曲線下面積(AUC)=0.72,95%CI0.66～0.83，P<0.05〕，最佳截?cái)嘀禐?5.16 cm2；術(shù)后靜息狀態(tài)下次之(AUC=0.63,95%CI0.51～0.69，P<0.05)，最佳截?cái)嘀禐?7.03 cm2；術(shù)后縮肛狀態(tài)下效能欠佳(AUC=0.54,95%CI0.41～0.61，P<0.05)，最佳截?cái)嘀禐?1.48 cm2。

表1 術(shù)前、術(shù)后各狀態(tài)肛提肌裂孔前后徑、左右徑、面積比較

3 討 論

目前研究認(rèn)為肛提肌的結(jié)構(gòu)損傷和裂孔形態(tài)變化是盆腔臟器脫垂發(fā)生的主要原因之一。提肌裂孔是人體內(nèi)最大的潛在疝門。在患有盆腔臟器脫垂的女性中提肌裂孔過(guò)度擴(kuò)張十分常見。裂孔面積和盆腔臟器脫垂的發(fā)生具有明確相關(guān)性。裂孔面積是盆腔臟器脫垂的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰三維超聲技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于肛提肌形態(tài)的觀察。Dietz等〔8〕和 Weinstein等〔9〕研究認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以量化描述肛提肌裂孔形態(tài)和大小，而肛提肌裂孔面積增大是盆腔器官脫垂的主要解剖學(xué)因素。因此經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以用于預(yù)測(cè)盆腔器官脫垂風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以客觀描述術(shù)前、術(shù)后肛提肌形態(tài)變化。黃陸榮等〔10〕證實(shí)盆底重建術(shù)的關(guān)鍵是縮小肛提肌裂孔，從而懸吊脫垂臟器；研究還指出，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以獲得評(píng)價(jià)盆底重建術(shù)有效性的客觀數(shù)據(jù)。張紅彬等〔11〕證實(shí)裂孔面積與器官脫垂的嚴(yán)重程度、壓力性尿失禁呈正比；研究還指出，以25.5 cm2作為臨界值，肛提肌裂孔面積對(duì)POP-Q評(píng)分診斷效能較好，認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以定量評(píng)估盆底功能障礙，為手術(shù)治療提供依據(jù)。Xuan等〔3〕研究認(rèn)為，肛提肌裂孔面積與盆腔器官脫垂發(fā)生有關(guān)，與患者臨床癥狀和體征之間相關(guān)性不顯著。此外，向園花等〔12〕研究指出，經(jīng)會(huì)陰測(cè)量肛提肌裂孔面積對(duì)子宮脫垂的診斷效能較好，研究還以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，證實(shí)經(jīng)會(huì)陰三維超聲測(cè)量肛提肌裂孔面積具有較好的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度。

本研究盆腔臟器脫垂的復(fù)發(fā)率為17.65%，高于既往研究報(bào)道(10%左右)〔13〕，可能與本研究?jī)H針對(duì)老年女性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積與老年患者盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，還證實(shí)術(shù)后Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積對(duì)老年患者盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)診斷效能最好，與之前的研究結(jié)果相符合〔10〕。有研究指出最大Valsalva動(dòng)作的裂孔面積也是術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子〔14〕。研究表明，患者年齡、術(shù)前脫垂等級(jí)、肛提肌收縮力減弱和生殖器裂孔變寬與解剖性脫垂復(fù)發(fā)增加存在一定相關(guān)性〔15〕。另外一項(xiàng)研究表明，超聲測(cè)量的Valsalva狀態(tài)下的裂孔面積是脫垂復(fù)發(fā)的高度顯著預(yù)測(cè)因子。而年齡、BMI和既往子宮切除術(shù)或尿失禁等經(jīng)多因素變量分析均證實(shí)無(wú)顯著性意義。Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積每增加1 cm2，術(shù)后復(fù)發(fā)率增加7%〔2〕。

本研究可能存在一些缺陷，一是樣本量偏小，需要擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證研究結(jié)果；二是未使用Logistic回歸分析篩選影響盆腔重建術(shù)后盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，未能證實(shí)肛提肌裂孔面積是否是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可以用于臨床量化評(píng)價(jià)盆底重建術(shù)效果，預(yù)測(cè)盆腔臟器脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。