余萍 普措卓尕 徐曉寧 羅一青

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院 1眼科，青海 西寧 810000；2腫瘤內(nèi)科)

糖尿病(DM)最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥為增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)，PDR已成為大多數(shù)國(guó)家人群尤其是工薪族首要的致盲原因〔1〕。我國(guó)PDR患者占全部DM患者的19.9%～43.1%〔2，3〕。PDR可以致盲，嚴(yán)重危害DM患者的身心健康。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在PDR的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，并成為抗新生血管治療的熱點(diǎn)。青海地處高原，大部分地區(qū)為高海拔、缺氧環(huán)境；青海地區(qū)多民族聚集，飲食習(xí)慣使得該地區(qū)糖尿病患者逐日增加，本文擬分析比較不同治療方法對(duì)青海地區(qū)老年P(guān)DR患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2020年9月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院就診150例PDR患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥60歲；(2)確診為Ⅱ型糖尿病且血糖控制穩(wěn)定者；(3)確診為PDR：(4)了解本次治療方案并同意者；(5)對(duì)本研究中使用的全部藥品不過(guò)敏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行過(guò)眼內(nèi)激光或抗VEGF治療者；(2)心、肝、腎功能異常者；(3)血壓及血糖控制不穩(wěn)定者及同時(shí)患有其他眼部疾病者。本研究患者全部簽署知情同意書(shū)，收集并記錄其最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CRT)、視網(wǎng)膜新生血管滲漏面積(RNV)及血漿VEGF水平?；颊咧委熀笸ㄟ^(guò)到院復(fù)診、電話(huà)溝通等方式隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.2治療方法 所有患者按照入院先后編號(hào)并隨機(jī)分為3組，A組男27例，女23例，平均(65.04±4.97)歲；B組男24例，女26例，平均(67.06±5.35)歲；C組男29例，女21例，平均(66.42±5.02)歲。A組：激光光凝。術(shù)眼散瞳后，丙美卡因眼液做表麻，在全視網(wǎng)膜接觸鏡下，根據(jù)PDR及DM情況分2～3次行視網(wǎng)膜激光光凝。光斑直徑：200～300 μm，光斑間距：1.0～1.5個(gè)光斑直徑，曝光時(shí)間0.2 s，光斑反應(yīng)為灌注區(qū)二級(jí)、無(wú)灌注區(qū)域三級(jí)；黃斑水腫者行黃斑格柵樣光凝，光斑大小 ：100～200 μm，曝光時(shí)間 ：0.10～0.15 s，能量：100～200 mW。伴隨靜脈滴注血栓通0.4 g，之后口服復(fù)方血栓通膠囊2～3個(gè)月。治療后行OCT、視力、眼底熒光造影檢查、血漿VEGF檢查，了解黃斑區(qū)水腫改善、視力提高、RNV等改善情況及缺損情況。B組：玻璃體腔注藥。藥品名稱(chēng)：康柏西普眼用注射液；規(guī)格：10 mg/ml,0.2 ml/支。玻璃體腔注藥術(shù)操作步驟：患者于術(shù)前1 w術(shù)眼內(nèi)滴入抗生素眼液4次/d。手術(shù)時(shí)，對(duì)患者手術(shù)眼滴入表麻藥后進(jìn)行消毒同時(shí)鋪巾在手術(shù)眼周?chē)N無(wú)菌貼膜，用開(kāi)瞼器撐開(kāi)術(shù)眼眼瞼，消毒液沖洗結(jié)膜囊。專(zhuān)用注射器抽吸康柏西普注射液0.2 ml，于顳下方距離角膜緣3.5～4.0 mm的鞏膜壁上進(jìn)針，針尖垂直于鞏膜壁并指向球心，進(jìn)針深度約8 mm，將抗VEGF藥物約0.05 ml注入玻璃體腔內(nèi)。拔出針頭后使用棉簽局部壓迫，以防藥物反流及結(jié)膜下出血。結(jié)膜囊內(nèi)涂入抗生素眼膏后包封術(shù)眼。術(shù)后24 h注意觀(guān)察眼壓情況。1次/月，共3次。治療后進(jìn)行OCT、視力、血漿VEGF、眼底熒光造影檢查，了解黃斑區(qū)水腫改善、視力提高、RNV、血漿VEGF等改善情況。C組：手術(shù)方式與B組相同，但手術(shù)后7 d進(jìn)行激光光凝治療，期間給予靜脈滴注血栓通0.4 g半個(gè)月，之后口服復(fù)方血栓通膠囊2～3個(gè)月。治療后進(jìn)行與上述兩組相同的檢查，3組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) BCVA：用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表記錄治療前和治療后6個(gè)月BCVA。黃斑中心凹厚度(CMT)：用OCT儀檢査患者CMT。RNV：對(duì)全部患者進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)，無(wú)異常才可進(jìn)行。主照眼為患病眼球，且雙眼需交替進(jìn)行拍攝。血漿VEGF水平：早晨空腹取血2～3 ml，分離血漿后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒檢測(cè)VEGF水平。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 視力：視力提高≥3行為顯著；1～2行為有效；無(wú)提高甚至下降為無(wú)效。RNV：視網(wǎng)膜滲漏、水腫等癥狀消失為顯著；癥狀改善為有效；癥狀無(wú)變化為無(wú)效。CMT：以240 μm為基線(xiàn)，視網(wǎng)膜水腫吸收若>140 μm為顯著；40～140 μm為有效；<40 μm為無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后3組BCVA、CMT及RNV比較 治療前3組BCVA、CMT及RNV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組均顯著改善(P<0.001)，且C組變化最為顯著，見(jiàn)表1。

2.2治療前后3組血漿VEGF水平比較 治療前3組血漿VEGF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組均顯著改善(P<0.001)，且C組變化最為顯著，見(jiàn)表1。

2.33組治療后效果比較 C組治療后視力、RNV、CMT治療效果高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 治療前后3組BCVA、CMT、RNV及血漿VEGF水平比較

表2 3組視力、RNV、CMT治療效果比較(n，n=50)

3 討 論

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是最嚴(yán)重的DM并發(fā)癥之一〔1〕，而PDR僅是DR中的一種，也是致盲率最高的一種。黃斑水腫、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等導(dǎo)致視力逐漸下降的癥狀均由PDR引發(fā)，嚴(yán)重時(shí)患者還會(huì)失明〔4,5〕。常用的有效治療PDR的手段為視網(wǎng)膜激光光凝〔6～9〕，其原理為對(duì)患者病變的視網(wǎng)膜進(jìn)行破壞，但激光光凝會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜有直接損傷，有可能造成視網(wǎng)膜水腫、黃斑損傷及炎癥反應(yīng)等不良反應(yīng)，這意味著在視力改善方面視網(wǎng)膜激光光凝還存在局限性，其只能間接提高視力。近年來(lái)，隨著相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)的深入研究，PDR的致盲過(guò)程中細(xì)胞因子成為不可缺少的重要因素〔10,11〕。近年來(lái)研究表明VEGF是眼內(nèi)致盲最主要的細(xì)胞因子之一。因此，阻斷VEGF成為治療PDR的全新方向。2004年12月由美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一個(gè)應(yīng)用于眼科臨床的VEGF拮抗劑為哌加他尼鈉，此后又有更多抗VEGF藥物應(yīng)用于臨床，抗VEGF藥物一度是治療PDR的重要手段〔12～19〕，但其他存在相當(dāng)大的潛在性風(fēng)險(xiǎn)。青海地處高原，氧氣稀薄，當(dāng)?shù)厝毖鯒l件下會(huì)刺激機(jī)體局部組織釋放大量VEGF，而抗VEGF藥物則會(huì)抑制新生血管，改善黃斑水腫〔20～22〕。本研究結(jié)果表明綜合藥物、激光和抗VEGF治療對(duì)青海地區(qū)PDR患者的治療效果良好，不僅為本地區(qū)開(kāi)展的防盲治盲提供臨床數(shù)據(jù)，還能改善相關(guān)患者的生活質(zhì)量，對(duì)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作有重要意義。