彭璟 李爽樂 曾洪波 王思琦 楊秀麗

(1四川省自貢市第一人民醫(yī)院眼科，四川 自貢 643000 ；2四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科)

瞼板腺功能障礙(MGD)是臨床常見的一種慢性眼表疾病，主要病理特征為瞼板腺腺體堵塞、分泌物改變，可使患者出現(xiàn)眼干、眼澀、異物感、刺痛感等，嚴重時可造成視力模糊〔1〕。既往研究〔2〕顯示，老年人由于機體免疫功能逐漸衰退，瞼板腺分泌功能受到抑制，MGD發(fā)病率較中青年顯著升高，嚴重影響老年患者生活質(zhì)量。瞼緣清潔、眼部熱敷、眼瞼按摩是MGD的基礎治療手段，雖然能較好改善患者眼部癥狀，但患者依從性差，且難以控制眼瞼按摩力度，容易誤傷眼表結構，造成視力下降〔3〕。為了使MGD治療更規(guī)范、更簡易，臨床新興了許多MGD治療儀。瞼板腺熱脈動系統(tǒng)是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)目前唯一批準的用于治療MGD的專業(yè)儀器，據(jù)報道〔4〕，使用該儀器治療12 min即可達到基礎治療手段(瞼緣清潔、眼部熱敷、眼瞼按摩)連用3個月的效果。由于瞼板腺功能評估主要依據(jù)瞼緣形態(tài)、瞼板腺開口情況及瞼脂形狀等，這些檢查需要在裂隙燈下進行，不僅費時費力，而且受檢查者主觀影響較大。近年研究表明，炎癥反應在MGD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，其中白細胞介素(IL)-6、IL-1β等炎性因子可通過下調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)釋放影響淚液分泌，誘發(fā)MGD〔5〕。本研究旨在探討瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療老年MGD患者的臨床療效及對眼部癥狀、瞼板腺分泌功能和淚液IL-6、IL-1β的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年10月自貢市第一人民醫(yī)院收治的老年MGD患者100例(200眼)，按照隨機數(shù)字表法分為兩組各50例。對照組男21例，女29例；年齡60～82歲，平均(70.15±2.16)歲；病程1～10年，平均(5.27±1.05)年。觀察組男23例，女27例；年齡61～85歲，平均(71.03±2.09)歲；病程1～10年，平均(5.13±1.17)年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者對研究內(nèi)容知情同意。納入標準：(1)雙眼符合MGD臨床診斷標準〔6〕；(2)知情同意，且依從性好。排除標準：(1)伴有眼部炎癥或感染者；(2)合并有角膜或結膜嚴重病變者；(3)近3個月有眼部手術史或用藥史者；(4)全身結締組織疾病和自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風、類風濕關節(jié)炎等風濕免疫科疾病等)；(5)對淚液分泌及干眼風險影響較大的疾病(如干燥綜合征、Steve-Johnson綜合征、甲狀腺相關性疾病、糖尿病等全身疾病)。

1.2治療方法 對照組采取瞼緣清潔、眼部熱敷、眼瞼按摩等常規(guī)治療方法：①用醫(yī)用棉簽蘸取生理鹽水清潔瞼緣，徹底清除瞼緣處分泌物，早晚各1次；②徹底清潔瞼緣后，用熱毛巾敷雙眼，熱敷5～10 min，早晚各1次；③眼瞼按摩：一手向外擴拉雙眼眼角，另一手由鼻側向顳側按摩瞼板腺，其中上瞼按摩方向由上至下，下瞼按摩方向由下至上，3～5 min/次，早晚各1次。

觀察組采用瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療，治療時，患者躺臥于治療椅上，用眼表麻醉劑點眼2次，兩次間隔10 min；啟動儀器，連接一次性熱脈動激活頭和溫度壓力控制系統(tǒng)，將一次性熱脈動激活頭置于結膜囊內(nèi)，使眼瞼加熱器于緊貼眼瞼結膜面同時眼杯位于眼瞼皮膚表面，確認上下眼瞼。囑托患者輕閉雙眼，按下啟動鍵，設置時間為12 min，共治療1次。

1.3觀察指標 (1)MGD客觀檢查指標：包括淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(SIT)、角膜熒光素染色(FL)、淚膜脂質(zhì)層厚度(LLT)檢查。(2)眼部癥狀：于治療前、治療后3個月，采用干眼癥狀評估問卷(SPEED)評估患者眼部癥狀，該量表包括干澀感、異物感、刺激感和灼燒感4種癥狀，每種癥狀按照發(fā)生頻率及嚴重程度計分。其中發(fā)生頻率分為4級：從未發(fā)生、偶有發(fā)生、經(jīng)常發(fā)生、持續(xù)發(fā)生，分別計0、1、2、3分；嚴重程度分為5級：無、輕微影響且可以忍受、不舒服但不影響正常生活、較為煩躁且影響生活質(zhì)量、難以忍受且影響日常生活工作，分別計0、1、2、3分。所有癥狀評分相加即為總分，范圍0～24分，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。(3)瞼板腺分泌功能：于治療前、治療后3個月，采用瞼板腺分泌物性狀評分(MGYSS)評估患者下瞼板中央位置5個腺體的油脂分泌情況。瞼脂澄清透亮為0分，瞼脂混濁為1分，瞼脂呈混濁顆粒狀為2分，瞼脂黏稠呈牙膏狀為3分，無瞼脂排出為4分；總分0～20分，分數(shù)越高表明瞼板腺分泌功能越差。(4)淚液IL-6、IL-1β表達水平：收集患者治療前、治療后3個月淚液200 μl，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測淚液中IL-6、IL-1β含量。(5)不良反應：包括眼部疼痛、流淚、眼壓升高等癥狀。(6)SPEED評分、MGYSS評分與淚液IL-6、IL-1β水平的相關性。

1.4療效評估 痊愈：臨床癥狀完全消失，BUT>10 s，SIT>10 mm/5 min，LLT>60 nm，F(xiàn)L為0分；顯效：臨床癥狀基本消失，SIT>5 mm/5 min；有效：臨床癥狀較治療前明顯改善，SIT<5 mm/5 min；無效：臨床癥狀及SIT檢測較治療前無變化。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5數(shù)據(jù)統(tǒng)計 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗、Fisher精確概率法及Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組總有效率〔92.00%，痊愈8例(16.00%)、顯效25例(50.00%)、有效13例(26.00%)、無效4例(8.00%)〕顯著高于對照組〔76.00%，痊愈3例(6.00%)、顯效16例(32.00%)、有效19例(38.00%)、無效12例(24.00%)；χ2=4.762，P=0.029〕。

2.2兩組治療前后MGD客觀檢查指標比較 治療前，兩組BUT、SIT、FL、LLT比較無顯著差異(P>0.05)；治療后3個月，兩組BUT、SIT、LLT較治療前顯著升高，F(xiàn)L顯著降低(P<0.05)，且觀察組BUT、SIT、LLT顯著高于對照組，F(xiàn)L顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BUT、SIT、FL比較

2.3兩組治療前后眼部癥狀及瞼板腺分泌功能比較 治療前，兩組SPEED評分、MGYSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3個月，兩組均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后SPEED及 MGYSS評分比較分，n=50)

2.4兩組治療前后淚液IL-6、IL-1β水平比較 治療前，兩組淚液中IL-6、IL-1β水平無顯著差異(P>0.05)；治療后3個月，兩組均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

2.5兩組不良反應比較 兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，其中觀察組出現(xiàn)2例流淚、1例眼壓升高、1例眼部疼痛，對照組僅出現(xiàn)1例流淚，兩組不良反應發(fā)生率(8.00% vs 2.00%)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.362)。

2.6相關性分析 MGD患者SPEED評分、MGYSS評分與淚液IL-6(r=0.453、0.528，P=0.007、0.001)、IL-1β水平，呈顯著正相關性(r=0.595、0.607，P=0.018、0.002)。

表3 兩組治療前后淚液IL-6、IL-1β 水平比較

3 討 論

瞼緣清潔、眼部熱敷、眼瞼按摩是臨床治療MGD的基礎手段，其中瞼緣清潔可以清除瞼緣黏附的瞼脂、鱗屑等，減少眼部菌群寄居，熱敷配合按摩可以降低瞼酯黏滯性，促進瞼酯排出，該方法對輕中度MGD有一定的治療效果，能夠緩解患者眼部不適癥狀〔7，8〕。因為MGD患者受眼部菌群酶的影響，瞼酯成分發(fā)生改變，瞼酯熔點升高至32.2～35.3℃，比健康人群瞼酯熔點(29.5～33.8℃)增高4℃左右，該方法一方面可以減少菌群酶的影響，另一方面可以通過提高眼瞼溫度及按摩手法，促進瞼酯液化及排出。MGD采用瞼緣清潔、眼部熱敷、眼瞼按摩治療周期長，患者依從性較差，同時熱敷的溫度及按摩的力度難以保障和控制，可能導致更嚴重的眼部問題〔9〕。因此，開發(fā)新型MGD綜合治療儀極為重要。

瞼板腺熱脈動系統(tǒng)是近年興起的一種非侵入性MGD治療儀器，主要通過眼瞼加熱器對眼瞼內(nèi)表面進行加熱及眼杯對眼瞼皮膚表面施加脈沖式壓力，達到加熱瞼板腺，降低瞼酯黏度，促進瞼酯排出的效果〔10〕。本研究結果提示瞼板腺熱脈動系統(tǒng)可以提高老年MGD患者療效，改善患者眼部癥狀及瞼板腺分泌功能。與傅昌博等〔11〕的研究結果一致，與傳統(tǒng)熱敷、按摩相比，瞼板腺熱脈動系統(tǒng)能夠?qū)Σ€板腺進行直接加熱加壓，作用持久。研究〔12〕顯示，接受1次12 min的瞼板腺熱脈動系統(tǒng)治療后，其效果可以維持12個月，甚至更久。LLT是評估MGD療效的一項重要指標，既往研究〔13〕指出，LLT與干眼癥患者病情程度之間呈顯著線性關系，而且相關性比其他臨床干眼客觀檢查更好。LLT檢測儀器為眼表面干涉儀，該儀器不僅定量檢測LLT，還能顯示瞼板腺數(shù)量及形態(tài)特征、不完全眨眼比例及檢查時間內(nèi)眨眼次數(shù)等，而且安全、快捷、無創(chuàng)、非接觸，是瞼板腺熱脈動治療系統(tǒng)不可或缺的配套檢查手段。本研究結果表明瞼板腺熱脈動系統(tǒng)具有較高的安全性。

馬賢德等〔14〕研究顯示，山茱萸水煎劑能夠增加干眼癥模型小鼠淚腺分泌，其作用機制與抑制淚腺組織中IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF)-α表達有關。本研究結果提示IL-6、IL-1β參與了MGD的發(fā)生發(fā)展過程。IL-6為典型的促炎因子，可以募集白細胞到眼部，介導機體局部炎癥反應，可作為眼表炎癥的評估指標〔15〕。IL-1β是具有免疫調(diào)節(jié)作用的炎癥因子，可通過下調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，影響調(diào)控淚液分泌的神經(jīng)功能〔16〕。本研究結果提示IL-6、IL-1β可反映MGD患者病情嚴重程度，與類似報道〔17，18〕結果一致。