王瓏 王宏 李凌翔

(1河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 張掖 734000；2張掖市第二人民醫(yī)院麻醉科)

全身麻醉的主要目的是用以確保所有患者在接受臨床嚴重損傷性操作過程中無意識，抑制潛在的有害血流動力學(xué)反應(yīng)〔1〕。但全身麻醉本身同樣屬于損傷性臨床操作，會引起諸多不良反應(yīng)，加重患者所承受的負擔〔2〕。全身麻醉與患者臨床轉(zhuǎn)歸存在顯著相關(guān)性〔3〕。麻醉不良事件的發(fā)生，可能會導(dǎo)致患者永久性損傷，加重原有疾病，影響治療效果等〔4,5〕。有研究指出，老年患者在所有群體中屬于麻醉不良事件高發(fā)人群〔5〕。這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，對損傷性操作和應(yīng)激反應(yīng)耐受力差有關(guān)。針對老年患者，篩選麻醉不良事件獨立危險因素，可以為臨床預(yù)防性干預(yù)提供依據(jù)。本研究擬回顧性分析老年全身麻醉手術(shù)患者麻醉不良事件伴危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2012年1月至2015年12月在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院進行全身麻醉手術(shù)的老年患者1 749例。入組標準：(1)患者行全身麻醉手術(shù)治療；(2)手術(shù)為擇期手術(shù)。排除標準：(1)病例資料缺失且無法溯源補充；(2)患者3個月內(nèi)存在多次手術(shù)史；(3)手術(shù)過程中更換麻醉方式。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2麻醉不良事件判斷標準 本研究全身麻醉不良事件判定參照中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于醫(yī)療安全(不良)事件標準，包括：(1)麻醉事故；(2)麻醉差錯；(3)麻醉意外；(4)麻醉并發(fā)癥。1 749例患者中，118例為全身麻醉不良事件。

1.3觀察指標 記錄患者病例資料，包括年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、體重指數(shù)(BMI)、既往病史〔慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病史、哮喘病史、高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史〕、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中入液量、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量及鎮(zhèn)靜藥物等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉不良事件分類 118例麻醉不良事件中，呼吸系統(tǒng)不良事件最多〔73例(61.86%)〕，循環(huán)系統(tǒng)次之〔41例(34.75%)〕，無操作損傷相關(guān)不良事件，其他4例(3.39%)。

2.2麻醉不良事件發(fā)生時段 118例麻醉不良事件中，麻醉蘇醒階段發(fā)生的病例最多〔47例(39.83%)〕，麻醉維持階段次之〔40例(33.90%)〕，術(shù)后恢復(fù)階段17例(14.41%)，麻醉誘導(dǎo)階段13例(11.02%)，術(shù)前誘視階段1例(0.85%)。

2.3臨床因素比較 不良事件組平均年齡大于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；不良事件組ASA Ⅰ級患者比例低于無不良事件組，Ⅲ級患者比例高于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良事件組有高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史患者比例均高于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良事件組手術(shù)平均時間較無不良事件組長，平均術(shù)中失血量較無不良事件組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組性別、BMI、慢阻肺病史、哮喘病史、術(shù)中輸血量、術(shù)中入液量、術(shù)中尿量、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)后疼痛無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床因素比較

2.4麻醉不良事件危險因素篩選 不良事件發(fā)生118例(不良事件發(fā)生=1)，未發(fā)生不良事件1 631例(未發(fā)生不良事件=0)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增加是老年患者全身麻醉不良時間的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

全身麻醉對手術(shù)患者的臨床結(jié)局具有重要影響。有研究表明，吸入麻醉暴露與結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風險增加有關(guān)，認為在結(jié)直腸癌手術(shù)中，吸入麻醉的免疫調(diào)節(jié)作用可能為轉(zhuǎn)移形成創(chuàng)造有利環(huán)境，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風險增加〔6〕。還有研究指出，30%的手術(shù)患者在麻醉之后會出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙〔7〕。但目前還沒有觀察到麻醉藥之間明顯的差別，麻醉毒性的致病作用尚不清楚。麻醉與神經(jīng)心理檢查記錄的損傷沒有任何關(guān)系，損傷可能是亞臨床變化〔7〕。全身麻醉和局部麻醉對手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)不同。研究顯示，在接受全身麻醉的13.3%患者和接受局部麻醉的4.7%患者中觀察到心臟事件在多變量分析中，全身麻醉與不良心臟事件相關(guān)，全身麻醉可以顯著增加心臟不良事件發(fā)生風險〔3〕。

目前麻醉不良事件危險因素的相關(guān)研究較少，部分危險因素尚不明確。篩選獨立危險因素可以為預(yù)先臨床干預(yù)，為降低不良事件發(fā)生風險提供決策依據(jù)。老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，應(yīng)激反應(yīng)耐受性差，發(fā)生麻醉不良事件的風險顯著高于其他年齡段，本研究中，全身麻醉不良事件發(fā)生率為6.75%，呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為4.17%，循環(huán)系統(tǒng)率為2.34%，與既往研究結(jié)果基本相符〔8,9〕。黃勇等〔8〕研究顯示，全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率為4.52%；陳睿等〔9〕研究顯示，呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率約為循環(huán)系統(tǒng)的2倍。本研究僅針對老年患者，但不良事件發(fā)生率與全年齡段患者的發(fā)生率相差不多。這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，是麻醉不良事件高占比人群有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在麻醉維持階段和麻醉蘇醒階段，不良事件發(fā)生率較高，與焦峰等〔10〕研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增加是老年患者全身麻醉不良事件的獨立危險因素。有研究將基本人口學(xué)特征、ASA分級和Mallampati評分及病變部位、病變和手術(shù)類型等臨床變量納入麻醉不良事件發(fā)生危險因素的分析中，指出發(fā)生不良事件的患者心率較高，不良事件組和無不良事件組的術(shù)后恢復(fù)時間相當，在所有臨床變量中，只有手術(shù)操作時間與不良事件的發(fā)生有關(guān)〔11〕。隨著基于雙頻指數(shù)的腦電圖監(jiān)測器的發(fā)展，現(xiàn)在臨床麻醉師可以使麻醉深度個體化，使用雙頻指數(shù)作為麻醉深度的量度。薈萃分析顯示，與深度麻醉相關(guān)的死亡率增加了21%〔12〕。有研究進一步指出當血壓也較低時，深度麻醉和并發(fā)癥之間的關(guān)系更強〔13〕。但是一項涉及7個國家的73個臨床中心的大型隨機對照研究否定這一結(jié)論，該研究證實，麻醉深度與患者術(shù)后并發(fā)癥風險增加和1年死亡率均不相關(guān)〔14〕。有研究認為，在排除相關(guān)協(xié)變量之后，麻醉醫(yī)師術(shù)中更換、交接工作與患者全因死亡、并發(fā)癥發(fā)生等術(shù)后不良結(jié)局無關(guān)〔15〕。

本研究仍然存在一些缺陷。一是樣本量少，需要擴大樣本量進一步驗證；二是本研究屬于回顧性病例分析，對研究結(jié)論的支持效力劣于隨機對照的前瞻性研究；三是本研究納入的臨床變量不夠充足，僅局限于病例臨床資料。