梁昌衛(wèi) 潘惟昕 蔡志康 王忠

(上海市第九人民醫(yī)院海南分院(海南西部中心醫(yī)院)泌尿外科，上海 571700)

老年人群因人體代謝緩慢，易出現(xiàn)泌尿系結(jié)石。目前，臨床主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石效果佳等特點(diǎn)，能夠有效清除結(jié)石〔1，2〕。但因老年人群體質(zhì)較弱，加之結(jié)石成分、人體腎臟結(jié)構(gòu)差異影響，部分患者在術(shù)后可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，增加患者痛苦，影響其康復(fù)〔3，4〕。結(jié)石殘留作為其中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要指患者經(jīng)手術(shù)治療未能將所有結(jié)石排出體外，導(dǎo)致結(jié)石仍存在體內(nèi)〔5〕。研究指出，結(jié)石殘留易形成結(jié)石復(fù)發(fā)核心，嚴(yán)重者需再次進(jìn)行手術(shù)治療，不僅會(huì)加深患者痛苦，還可能引起醫(yī)療糾紛〔6〕。因此，為降低泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留率，探尋影響結(jié)石殘留的相關(guān)因素尤為重要。本研究旨在探討老年泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海市第九人民醫(yī)院2017年1月至2020年12月收治的100例泌尿系結(jié)石患者，患者及家屬均知情本研究，且自愿簽署知情同意書。其中男68例，女32例；年齡61～76歲，平均(68.41±4.10)歲；疾病類型：腎結(jié)石31例，輸尿管結(jié)石36例，混合結(jié)石33例；結(jié)石直徑>2 cm 32例，≤2 cm 68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為泌尿系結(jié)石；②行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療；③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾??；②合并血液性、感染性疾??；③合并凝血功能障礙；④合并甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、尿路畸形、尿路梗阻等疾?。虎莺喜⑿?、肝、肺等重要器官功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2基線資料收集 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，收集全部患者資料，內(nèi)容包括年齡、性別、結(jié)石直徑(>2 cm，≤2 cm)、結(jié)石類型(代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石)、疾病類型(腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、混合結(jié)石)、結(jié)石負(fù)荷、合并疾病〔高血壓(符合《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔7〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病(符合《糖尿病防治指南》〔8〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))〕、手術(shù)方法(經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù))、腎積水(經(jīng)超聲、X先檢查確診為腎積水)、輸尿管狹窄(經(jīng)超聲、CT檢查確診為輸尿管狹窄)。

1.3結(jié)石殘留評(píng)估 術(shù)后觀察尿色，存在明顯尿痛血，經(jīng)腎-輸尿管-膀胱X線平片檢查結(jié)果顯示存在明顯結(jié)石殘留。將存在結(jié)石殘留患者納入殘留組；反之納入無(wú)殘留組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料對(duì)比 100例老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后18例(18.00%)結(jié)石殘留；82例(82.00%)無(wú)結(jié)石殘留。殘留組結(jié)石直徑>2 cm、混合結(jié)石、輸尿管狹窄占比、結(jié)石負(fù)荷高于無(wú)殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比〔n(%)〕

2.2老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的單項(xiàng)回歸分析 將2.1中對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量，其中結(jié)石直徑：1=>2 cm,0=≤2 cm；疾病類型：1=混合結(jié)石，0=腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石；輸尿管狹窄：1=是，0=否。將老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)結(jié)石殘留情況作為因變量(1=殘留，0=無(wú)殘留)，經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石直徑>2 cm、混合結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷較高、輸尿管狹窄可能是導(dǎo)致老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的單項(xiàng)回歸分析

2.3老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的多項(xiàng)回歸分析 將2.1中對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(將P值放寬至<0.1)納入自變量，將老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)結(jié)石殘留情況作為因變量(1=殘留，0=無(wú)殘留)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石直徑>2 cm、混合結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷較高、輸尿管狹窄是導(dǎo)致老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的多項(xiàng)回歸分析

3 討 論

術(shù)后結(jié)石殘留主要指未取凈的殘余小結(jié)石、碎石塊再次形成結(jié)合，并成為復(fù)發(fā)結(jié)石的核心〔9〕。蒲光平等〔10〕研究指出，216例腎結(jié)石患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)后，結(jié)石殘留40例(18.52%)。本研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，可見(jiàn)結(jié)石殘余率較高，臨床需予以重視。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)石直徑>2 cm、混合結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷較高、輸尿管狹窄是導(dǎo)致老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因子。分析原因，結(jié)石直徑：結(jié)石直徑>2 cm者因結(jié)石體積較大，術(shù)中碎石時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)法完全取石，相較于結(jié)石直徑小的患者，結(jié)石直徑大者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)更高，而患者術(shù)中一旦出血，需盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)者可能無(wú)法仔細(xì)觀察是否存在殘余結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石殘留率增加〔11，12〕。疾病類型：混合結(jié)石分布范圍較廣，而微創(chuàng)手術(shù)是一種精細(xì)化操作，結(jié)石分布范圍較廣可增加手術(shù)范圍、難度，大面積操作可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)者在控制出血的同時(shí)，還需注意手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致術(shù)中結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)升高〔13，14〕。結(jié)石負(fù)荷：老年人群身體代謝能力逐漸減弱，結(jié)石不斷累積，負(fù)荷較大者占比較高，導(dǎo)致患者手術(shù)碎石時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血率較高，易模糊視野，導(dǎo)致結(jié)石遺漏〔15〕。同時(shí)，臨床針對(duì)結(jié)石負(fù)荷大者多采用多通道碎石、取石方法，可能造成腎實(shí)質(zhì)損害、術(shù)中出血，導(dǎo)致術(shù)后殘余結(jié)石率升高〔16〕。輸尿管狹窄：結(jié)石長(zhǎng)期刺激輸尿管局部黏膜，導(dǎo)致局部黏膜增生，甚至包裹結(jié)石，導(dǎo)致輸尿管腔狹窄，增加結(jié)石碎片排出難度，結(jié)石殘留率較高〔17〕。另一方面，輸尿管狹窄可引起腎積水，長(zhǎng)此以往可引起腎損害，腎功能受損可導(dǎo)致腎臟產(chǎn)生尿液的能力降低，尿液減少可減少對(duì)結(jié)石的沖刷力，降低結(jié)石排出的驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)而引起結(jié)石殘留〔18〕。針對(duì)結(jié)石負(fù)荷大、直徑長(zhǎng)的患者，可采用蠶食方法，將結(jié)石碎成小塊，并先清理靠近腎盞口的結(jié)石，降低結(jié)石清理難度；同時(shí)，術(shù)后可聯(lián)合具有排石作用的藥物，清除殘留結(jié)石，并于術(shù)后積極進(jìn)行影像學(xué)檢查，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。綜上，老年泌尿系結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)后結(jié)石殘留受結(jié)石直徑、混合結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷較高、輸尿管狹窄等因素影響。建議臨床可對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行干預(yù)治療，以降低患者術(shù)后結(jié)石殘留率，減輕老年患者痛苦。