楊曦侖 孫雪晨 孔繁一 馬鈴

(1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110000；2沈陽市第四人民醫(yī)院麻醉科)

全身麻醉術(shù)后體溫過低定義為核心體溫<36℃，是外科患者的常見問題〔1〕；據(jù)報(bào)道，這種情況的發(fā)生率為4%～72%，在相關(guān)研究中高達(dá)90%〔2〕。許多因素可能導(dǎo)致低體溫風(fēng)險(xiǎn)的增加：全身麻醉的體溫調(diào)節(jié)功能受損、手術(shù)室溫度過低及使用未加熱的液體進(jìn)行靜脈輸液或傷口沖洗〔3,4〕。術(shù)后低體溫會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉術(shù)后不良事件發(fā)生率增加、延遲麻醉后恢復(fù)等一系列問題〔5～7〕。特別是在老年患者中，全身麻醉后低體溫造成的不良影響更加嚴(yán)重〔8,9〕。全麻術(shù)后不經(jīng)意的體溫過低是一種可以改變的情況。及時(shí)有效針對性進(jìn)行體溫管理，可以避免或減輕低體溫帶來的危害〔10〕。本研究旨在篩選老年患者全身麻醉非心臟手術(shù)后蘇醒室內(nèi)發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2018年1月至2021年11月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行全身麻醉手術(shù)治療的老年患者399例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者在全身麻醉下行非心臟手術(shù)治療；(2)手術(shù)時(shí)間>30 min；(3)患者同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者術(shù)前1 w內(nèi)體溫異常，體溫<36.0℃或體溫>37.5℃；(2)患者患有排汗功能障礙、體溫調(diào)節(jié)中樞受損等影響體溫的疾?。?3)因病情或手術(shù)需要在手術(shù)過程中需要進(jìn)行降溫處理；(4)患者患有精神性疾病，無法正常溝通者；(5)患者患有外耳道相關(guān)疾??；(6)患者參與其他臨床試驗(yàn)。

1.2外部環(huán)境控制 手術(shù)室和蘇醒室環(huán)境溫度進(jìn)行恒溫恒濕控制，環(huán)境溫度為22～24℃，環(huán)境濕度為40%～50%?；颊咝g(shù)中使用的生理鹽水或乳酸鈉林格注射液均在室溫下儲(chǔ)存，靜脈輸液或術(shù)中沖洗前加熱至37℃后再使用?；颊呤中g(shù)完成后，即刻給患者蓋上毛毯或棉被。

1.3體溫測量與判斷 患者完成手術(shù)后，立即由平車推入麻醉科蘇醒室。研究人員立即采用紅外耳溫槍測量患者右側(cè)鼓膜溫度，連續(xù)測量3次，取平均值。如果患者體溫<36.0℃，則認(rèn)為患者發(fā)生低體溫的情況，計(jì)入低體溫組；如果患者體溫≥36.0℃，則認(rèn)為患者體溫正常， 計(jì)入常溫組。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者臨床信息，包括患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量及美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級。根據(jù)患者身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。采用受試者工作特征(ROC)曲線評估風(fēng)險(xiǎn)值預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1常溫組和低溫組臨床因素比較 399例老年患者發(fā)生全麻術(shù)后低體溫83例(20.80%)，未發(fā)生低體溫316例(79.20%)。低溫組平均年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量高于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低溫組平均BMI、ASAⅠ級、Ⅱ級比例低于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2全麻術(shù)后低體溫危險(xiǎn)因素篩選 以患者全麻術(shù)后低體溫發(fā)生與否為因變量(常溫=0，低體溫=1)，以年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ASA分級(Ⅰ、Ⅱ級=0，Ⅲ、Ⅳ級=1)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ASA分級是老年患者全麻術(shù)后低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；BMI是老年患者全麻術(shù)后低體溫發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P=0.035)。見表2。

表1 常溫組和低溫組臨床因素比較

表2 老年患者全麻術(shù)后低體溫危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3低體溫預(yù)測模型建立 依據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建老年患者術(shù)后低體溫風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算公式：低體溫風(fēng)險(xiǎn)值=1.141+0.041×年齡-0.013×BMI+0.008×手術(shù)時(shí)間+0.021×術(shù)中出血量+0.021×ASA分級。

2.4預(yù)測模型效能評估 低體溫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)值ROC曲線下面積如表3。低體溫風(fēng)險(xiǎn)值曲線下面積(AUC)最大為0.91(P=0.002)，大于其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素單獨(dú)預(yù)測效能。

表3 低體溫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)值ROC曲線下面積

3 討 論

本研究中老年患者全身麻醉術(shù)后低體溫發(fā)生率為20.80%。低體溫發(fā)生率在既往研究中差異較大。Jie等〔2〕研究顯示全麻術(shù)后低體溫發(fā)生率為39.9%，陳思宇等〔11〕研究顯示低體溫發(fā)生率為12.8%，程靈娜等〔12〕研究顯示發(fā)生率為22.11%。其主要原因?yàn)椋?1)各文獻(xiàn)研究對象存在差異，如本研究僅針對60周歲以上的老年患者，有研究僅針對腹部手術(shù)患者；(2)不同研究開展中心對患者低體溫防范意識(shí)、防范方法存在差異；(3)體溫測量方式存在差異。本研究以鼓膜溫度作為測量體溫。鼓膜溫度與肺動(dòng)脈血液溫度一致性較高，可以準(zhǔn)確反映患者體溫，且操作方便，對患者沒有創(chuàng)傷。

本研究納入麻醉時(shí)間作為臨床變量，是因?yàn)橐话闱闆r下麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性。兩個(gè)變量對術(shù)后低體溫的作用在很大程度上存在重疊的情況。本研究結(jié)果表明，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、ASA分級是老年患者全身麻醉術(shù)后發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著患者年齡增大，其中樞和外周體溫調(diào)節(jié)功能減弱，更容易導(dǎo)致低體溫發(fā)生〔13,14〕。BMI高的患者體脂率低，脂肪可以有效減少熱量散失〔15〕。手術(shù)時(shí)間過長可能會(huì)導(dǎo)致患者傷口或臟器外露，大量體液蒸發(fā)和血液流失造成熱量丟失。患者術(shù)后低體溫風(fēng)險(xiǎn)隨之增加〔16〕。

程靈娜等〔12〕研究認(rèn)為靜脈輸液量過大、BMI過低、患者年齡>75周歲、患者性別(男性)、手術(shù)方式(腹腔鏡)、手術(shù)時(shí)間過長、ASA分級(Ⅲ級和Ⅳ級)是全麻術(shù)后患者低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳思宇等〔11〕認(rèn)為患者年齡(男性)、BMI過低、輸液量過大、輸血量增加、ASA分級是低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。董濤〔17〕認(rèn)為患者年齡(>70 歲)、BMI(≤24 kg/m2)、手術(shù)方式(開腹)、麻醉時(shí)間(>2 h)是老年患者腹部全身麻醉術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。董濤〔17〕認(rèn)為，性別、年齡、BMI是患者術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究與上述結(jié)果相符。但上述研究表明，術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量是術(shù)后低體溫的危險(xiǎn)因素之一。在這些研究中的輸液量、輸血量直接以ml作為單位，混雜了手術(shù)時(shí)間、患者體重等因素。本研究以ml/(kg·h)作為術(shù)中液體量的單位，剔除了混雜因素，結(jié)果更加客觀。

本研究建立低體溫風(fēng)險(xiǎn)值預(yù)測模型可以為老年全身麻醉手術(shù)患者的體溫管理提供參考依據(jù)。加強(qiáng)老年患者術(shù)后體溫管理，預(yù)防低體溫的發(fā)生可以提高患者安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。