馬行軍 陳慧娟 王小鋒 蔡寧

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽(yáng) 236000)

隨著中國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，關(guān)節(jié)退變、骨關(guān)節(jié)炎和骨折也隨之大量困擾著老年患者〔1〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前治療髖關(guān)節(jié)退變和骨折的最有效方法，但目前術(shù)后常伴隨著嚴(yán)重的創(chuàng)傷和疼痛〔2〕。老年患者常患有高血壓、糖尿病等慢性疾病，缺乏有效的疼痛管理措施會(huì)延遲患者的康復(fù)情況，影響患者術(shù)后功能鍛煉并增加肺部感染、心腦血管意外等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔3〕。因此，有效的THA麻醉止痛對(duì)改善老年患者臨床預(yù)后有積極和重要的意義。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛中，取得了良好的臨床效果，可減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用量，提高患者治療滿(mǎn)意率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)速度〔4〕。而超聲引導(dǎo)下的髂筋膜阻滯不僅是THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種有效方法，可有效緩解術(shù)后疼痛且操作較為簡(jiǎn)便，而且隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲的實(shí)時(shí)解剖定位可使得髂筋膜阻滯的成功率進(jìn)一步增高〔5〕。然而傳統(tǒng)上超聲引導(dǎo)下的髂筋膜阻滯采取水平腹股溝入路進(jìn)行髂筋膜阻滯的方法仍存在不足，如阻滯時(shí)間有限，阻滯作用消退后容易出現(xiàn)劇烈的反射性疼痛等〔6〕。目前有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯的方法，且取得了良好的鎮(zhèn)痛效果〔7〕。本研究旨在分析兩種不同入路對(duì)髂筋膜阻滯效果的影響，對(duì)比垂直和水平腹股溝入路行髂筋膜阻滯在老年THA中的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取阜陽(yáng)市人民醫(yī)院2019年1月至2021年3月行單側(cè)THA的老年患者86例，其中男49例，女37例，年齡60～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者行單側(cè)THA；年齡≥60歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者凝血功能障礙；患有嚴(yán)重心腦血管疾病或糖尿??；患有精神系統(tǒng)疾?。换加兄?chē)窠?jīng)疾??；患有惡性腫瘤；患有感染性疾?。挥新樽硭幬镞^(guò)敏史者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分垂直組44例，水平組42例。所有患者經(jīng)術(shù)前麻醉醫(yī)師訪視，并詳細(xì)告知患者及家屬麻醉細(xì)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局，并簽署相關(guān)麻醉知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食禁水6 h及以上。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)通靜脈通道，并監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度，并予以常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，流量設(shè)置為2 L/min?；颊唧w位取仰臥位，雙下肢外展外旋15°。使用超聲高頻探頭進(jìn)行超聲引導(dǎo)，垂直組采用垂直腹股溝入路進(jìn)行髂筋膜阻滯，水平組采用水平腹股溝入路進(jìn)行髂筋膜阻滯。兩組神經(jīng)阻滯麻醉劑均使用濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml。垂直組：超聲探頭置于腹股溝韌帶外1/3點(diǎn)下方2 cm處，在矢狀位下觀察髂腰肌的形態(tài)。取22G穿刺針沿超聲成像平面與皮膚呈向內(nèi)、向上、向后30°角插入，針尖逐層穿刺直到到達(dá)髂腰肌表面?；爻槲匆?jiàn)氣體和血后，注入生理鹽水2 ml，觀察髂筋膜間隙擴(kuò)張情況。如果生理鹽水?dāng)U散并擴(kuò)張間隙效果良好，則緩慢注入濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml，進(jìn)一步擴(kuò)大髂筋膜周?chē)臻g。隨后，將探頭平面旋轉(zhuǎn)為側(cè)位，觀察患者局麻藥的擴(kuò)散情況。 水平組：超聲探頭水平放置腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm處，觀察髂恥弓筋膜。直至可見(jiàn)深部三角形結(jié)構(gòu)并呈高回聲的股神經(jīng)。將穿刺針沿超聲波平2 ml，觀察擴(kuò)張情況。如果液體正常擴(kuò)散并擴(kuò)張間隙，則緩慢注入濃度為0.25%的羅哌卡因30 ml。

確認(rèn)神經(jīng)阻滯效果有效后，變換患者體位為側(cè)臥位，患肢朝上，在腰椎2～3間隙處進(jìn)行穿刺腰麻，予濃度為10%的葡萄糖1 ml混合濃度為1%的羅哌卡因1.5 ml緩慢推注。隨后轉(zhuǎn)換患者體位為仰臥位，麻醉平面控制在T8～T10。患者術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎮(zhèn)痛配方采用舒芬太尼2 μg/kg，并加生理鹽水稀釋至100 ml，背景流速設(shè)定為2 ml/h，鎖定時(shí)間為10 min，每次按壓注射參數(shù)設(shè)置為2 ml/次。并一次性予昂丹司瓊8 mg以預(yù)防惡心及嘔吐。

1.3觀察指標(biāo) 采用臨床常用的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分，0分表示患者無(wú)痛，10分表示患者難以忍受的劇烈疼痛。采用獨(dú)立的麻醉醫(yī)師分別記錄患者術(shù)后4、8、12、24、36 h的VAS。記錄并比較術(shù)后兩組PICA中舒芬太尼使用總量。觀察并記錄兩組術(shù)后麻醉不良反應(yīng)情況，如惡心、嘔吐、低血壓(收縮壓<90 mmHg)、低血氧(血氧飽和度<90%)。記錄并比較術(shù)后24 h兩組麻醉滿(mǎn)意度評(píng)分，評(píng)分0～3分，0分為非常不滿(mǎn)意，1分為基本滿(mǎn)意，2分為滿(mǎn)意，3分為非常滿(mǎn)意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS對(duì)比 術(shù)后4、8、12、24 h，垂直組VAS顯著低于水平組(P<0.001)。術(shù)后36 h兩組VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間VAS對(duì)比分)

2.2兩組PCIA中舒芬太尼總使用劑量對(duì)比 垂直組PCIA中舒芬太尼總使用量〔52.24±5.87)μg〕顯著少于水平組〔(56.46±7.41)μg；t=3.485，P=0.007〕。

2.3兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比 垂直組不良反應(yīng)發(fā)生率(20.45%，惡心6例、嘔吐3例)與水平組(21.43%，惡心8例、嘔吐1例)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.024，P=0.786)。

2.4兩組術(shù)后24 h麻醉滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比 術(shù)后24 h，垂直組麻醉滿(mǎn)意度評(píng)分〔(2.78±0.54)分〕顯著高于水平組〔(2.31±0.41)分；t=5.428，P<0.001〕。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)術(shù)后急性且劇烈的疼痛可導(dǎo)致老年患者不良情緒，造成患者術(shù)后早期活動(dòng)愿望延遲，從而造成髖關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s和粘連，導(dǎo)致手術(shù)效果差〔8〕。而老年患者常并發(fā)多種心、腦、肺基礎(chǔ)疾病，術(shù)后疼痛增加了器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，顯著延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，并增加了再次入院概率〔9〕。因此為促進(jìn)老年患者的快速康復(fù)，需對(duì)老年患者THA患者圍術(shù)期進(jìn)行良好的疼痛管理。目前作為多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分之一的周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉，已通過(guò)與PCIA結(jié)合在THA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中顯示出良好的臨床效果〔10,11〕。髖關(guān)節(jié)支配神經(jīng)來(lái)源復(fù)雜，感覺(jué)神經(jīng)前方主要源于股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，后方主要來(lái)源于臀上神經(jīng)和部分坐骨神經(jīng)〔12〕。如果對(duì)髖部進(jìn)行區(qū)域完全鎮(zhèn)痛，需要使用大量局部麻醉藥阻斷所有腰骶叢附屬神經(jīng)，這會(huì)大大增加局麻藥中毒和穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。而THA后疼痛主要源于髖關(guān)節(jié)囊疼痛及手術(shù)切口痛，主要受股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配〔13〕。超聲引導(dǎo)下行髂筋膜阻滯是近年來(lái)臨床上興起的一種新型鎮(zhèn)痛方案，可對(duì)大腿前外側(cè)區(qū)提供良好的鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解THA后疼痛，提供良好的鎮(zhèn)痛效果〔14〕。

在髖關(guān)節(jié)周?chē)馄手?，存在一個(gè)潛在間隙被稱(chēng)為髂筋膜腔，位于髂筋膜和髂腰肌之間，中間走行者股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)〔15〕。相比于股神經(jīng)阻滯，髂筋膜阻滯可更好地對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用。然而傳統(tǒng)水平于腹股溝入路方案由于受制于注射方向和間隙體積，麻醉藥易于擴(kuò)散至內(nèi)側(cè)對(duì)股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，而難以擴(kuò)散到近端腰叢，從而使得髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛效果不足〔10〕。此外由于THA的手術(shù)切口常位于大腿后外側(cè)，充分阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)可有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度。股外側(cè)皮神經(jīng)通常從髂前上棘的腹股溝內(nèi)側(cè)韌帶處下行至大腿前外側(cè)，但臨床上股外側(cè)皮神經(jīng)走行常存在解剖變異，部分患者可能提前分出神經(jīng)分支，從而使得從水平于腹股溝方向注射麻醉藥難以阻滯早發(fā)的突變分支，造成鎮(zhèn)痛效果減小〔16〕。為充分麻醉股外側(cè)皮神經(jīng)及其分支，近年來(lái)有研究提出一種新的髂筋膜阻滯入路，即垂直腹股溝入路，可顯著減少THA術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用量〔10〕。

本研究結(jié)果與相關(guān)研究報(bào)道相符〔13〕，即改良后的垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯可以達(dá)到更良好的手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可減少術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用劑量，增加患者麻醉滿(mǎn)意度，且新的多模式鎮(zhèn)痛具有較高的安全性。

本研究也存在一定不足：本研究樣本量有限，結(jié)果可能有一定偏倚。而且研究中使用30 ml局麻藥行神經(jīng)阻滯雖取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，但局麻藥使用劑量仍可繼續(xù)優(yōu)化，可進(jìn)一步探索其最佳用量。

綜上，相比于水平腹股溝入路，超聲引導(dǎo)下的垂直腹股溝入路行髂筋膜阻滯可提供更好的老年THA后鎮(zhèn)痛效果，且有助于減少術(shù)后舒芬太尼使用量，提高患者麻醉滿(mǎn)意度，且具有較高的安全性。