龔敏 熊波

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

老年高血壓腦出血(HICH)為神經(jīng)外科常見的危急重癥，若未得到及時有效治療可能會誘發(fā)腦疝，影響患者預后〔1〕。目前，血腫清除術為臨床治療HICH的常用方案，可以有效降低顱內壓，解除或防治腦疝，提高患者生存質量〔2，3〕。然而仍有部分患者術后具有較高的硬膜下積液發(fā)生風險，使得腦組織二次受壓損傷，導致患者意識模糊并加重臨床癥狀，不利于預后。因此，積極探尋老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后硬膜下積液的危險因素，并給予針對性防治措施至關重要。本研究擬分析老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2017年5月至2021年5月遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院收治的80例老年HICH患者。其中男49例，女31例；年齡60～83歲，平均(66.44±2.12)歲；體重指數(shù)(BMI)18.02～26.70 kg/m2，平均(21.18±1.03)kg/m2；血腫部位：基底節(jié)36例，丘腦25例，腦葉14例，小腦5例。納入標準：①符合HICH的診斷標準〔4〕，且經(jīng)頭顱電子計算機斷層掃描(CT)檢查確診；②血流動力學穩(wěn)定；③均在本院接受顯微鏡下血腫清除術治療，符合手術適應證；④患者及家屬對研究知情且自愿簽署同意書。排除標準：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②既往有腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻性病變者；③有去骨瓣減壓術史者；④術前已存在硬膜下積液者；⑤術后病死者；⑥因其他原因導致腦出血者。

1.2老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術及硬膜下積液評估方法 患者行全身麻醉后取仰臥位，于額顳部做切口，切開腦膜后在顯微鏡的輔助下避開血管和大腦皮層功能區(qū)，依據(jù)術前定位并使用小吸引器頭緩慢吸出血腫腔內積血；同時行去骨瓣減壓術，血腫破入腦室者應行腦室造瘺并抽出血液；術后給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療。術后觀察7 d，參照文獻〔5〕中相關標準評估硬膜下積液發(fā)生情況：①積液出現(xiàn)在血腫清除術后；②硬膜下腔有與腦脊液相似的均勻低密度區(qū)，寬度>5 mm；③病變區(qū)CT值<20 Hu；④CT無強化的包膜。將發(fā)生硬膜下積液的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生硬膜下積液的患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料收集分析方法 詢問并記錄患者基線資料，包括年齡、性別、BMI、血腫部位(基底節(jié)、丘腦、腦葉、小腦)、去骨瓣面積、合并顱內感染、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、環(huán)池受壓、高脂血癥(總膽固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L)、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月以上則可定義有吸煙史)；于術前采用格拉斯哥昏迷評分法〔6〕(GCS)評估昏迷程度，主要包括睜眼反應、語言反應、肢體運動，共計15分，分數(shù)越高表示患者意識越清楚。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比 80例老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液13例(16.25%)。兩組年齡、BMI、性別、血腫部位、環(huán)池受壓占比、2型糖尿病占比、高脂血癥占比、有吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)生組術前GCS評分低于未發(fā)生組，去骨瓣面積大于未發(fā)生組，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血占比、合并顱內感染占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比[n(%)]

2.2老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液影響因素的多元Logistic回歸分析 將2.1經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量，并對自變量說明賦值，其中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血：是=1，否=0；合并顱內感染：是=1，否=0；環(huán)池受壓：是=1，否=0。將老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后硬膜下積液發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，經(jīng)二元回歸分析后，將2.1中比較結果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(年齡、環(huán)池受壓)，全部納入作為自變量并賦值；經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內感染可能為老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

HICH患者血腫周圍腦組織受壓、水腫明顯，若未及時降壓可導致腦組織和腦室移位、變形，甚至形成腦疝〔7〕。而顯微鏡下血腫清除術能夠快速解除積血對周圍腦組織的壓迫，改善患者腦血液循環(huán)，從而提高生存率〔8，9〕。但有研究表明，HICH患者經(jīng)外科治療后蛛網(wǎng)膜被破壞，腦脊液經(jīng)破損處進入硬膜下腔，嚴重威脅患者預后〔10〕。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內感染可能為老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后發(fā)生硬膜下積液的影響因素。逐一分析上述因素，合并顱內感染：當發(fā)生顱內感染時，炎癥因子會刺激腦脊液分泌，并在硬膜下腔形成高滲透壓，進而造成硬膜下間隙擴大，而過量分泌的腦脊液無法快速吸收并在硬膜下形成積液；同時，顱內感染所產(chǎn)生的炎癥因子會導致腦脊液循環(huán)通路受阻，蛛網(wǎng)膜下腔粘連；此外，腦脊液是細菌良好的培養(yǎng)基，可為細菌生成、繁殖提供環(huán)境，增加硬膜下積液的發(fā)生風險〔11〕。因此，臨床應優(yōu)先篩選術后出現(xiàn)持續(xù)性高熱、頸強直、腦膨出的患者，及時行腰椎穿刺術腦脊液細胞學檢測，排查顱內感染的因素，必要時可早期拔出引流管并給予抗感染治療。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊會直接堵塞、壓迫中腦導水管和腦脊液循環(huán)通路；同時，大量的紅細胞在蛛網(wǎng)膜下腔分解后可產(chǎn)生鐵血紅素、膽紅素等物質，介導氧化應激反應，促進蛛網(wǎng)膜細胞增生，阻塞腦脊液的吸收，形成腦脊液循環(huán)障礙并異常積聚〔12〕。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血會產(chǎn)生大量的細胞碎片，促進蛛網(wǎng)膜下腔粘連、狹窄，甚至完全閉鎖，進一步提高硬膜下積液的發(fā)生率〔13，14〕。因此，對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者需警惕術后硬膜下積液發(fā)生，術后積極采用尼莫地平等藥物預防血管痙攣，維持腦灌注，以改善腦脊液循環(huán)。

血腫清除術往往需要開骨瓣以提高手術視野，而大面積去骨瓣后，顱內腦脊液搏動性壓力脈沖可通過缺損的骨窗先向外傳遞，并導致顱內壓力系統(tǒng)發(fā)生改變，使得正常的二重脈式顱內壓搏動波變成扁平，最終造成蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力下降，腦脊液異常聚集；同時，骨窗過大可導致部分腦組織失去顱骨骨瓣的保護，導致腦靜脈和硬腦膜竇的壓力降低，腦組織向外膨出，腦室代償性擴大，最終形成積液〔15，16〕。對此建議，臨床對于去骨瓣面積較大的患者應早期行顱骨修補術以恢復顱腔的完整性，穩(wěn)定顱內壓力系統(tǒng)，改善腦脊液的循環(huán)動力，提高腦組織的順應性。GCS評分：術前GCS評分低的患者往往伴有嚴重顱內血腫或彌漫性軸索損傷，導致中腦導水管出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)，進而出現(xiàn)代償性的腦室擴張，形成硬膜下積液；此外，GCS評分低的患者病情更為嚴重，術后更易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連、閉塞，進一步增加硬膜下積液的發(fā)生率〔17，18〕。對此建議，術前GCS評分低的HICH患者可在術后予以脫水、腦血管解痙藥物，增強腦室的順應性，促進腦脊液的吸收，這對于降低術后硬膜下積液的發(fā)生率可能具有重要意義。

綜上，老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術后硬膜下積液發(fā)生風險較高，且術前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內感染均可能為其發(fā)生的影響因素，臨床應就此展開相應的防治措施以降低術后硬膜下積液的發(fā)生率。