廉海光 李建 蘇醒

(1?？谑袐D幼保健院麻醉科，海南 海口 570203；2?？谑腥嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

心搏驟停是指心臟射血功能突然停止，導(dǎo)致循環(huán)中斷，全身缺血缺氧，呼吸及腦功能停止的一種瀕死狀態(tài)。心肺復(fù)蘇(CPR)是為恢復(fù)心搏驟停患者自主呼吸和循環(huán)而采取的一系列首要急救措施，高質(zhì)量CPR可有效提高患者存活率〔1〕。由于腦細(xì)胞對(duì)缺氧最敏感，因而腦功能康復(fù)才是CPR的最終目標(biāo)，也是決定患者預(yù)后的重要因素〔2〕。老年患者因機(jī)體退行性改變，腦組織細(xì)胞對(duì)缺血缺氧更為敏感〔3〕。因此，在老年患者CPR后早期進(jìn)行腦功能預(yù)后評(píng)估，為臨床醫(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)顯得尤為重要。目前，常用的早期評(píng)估指標(biāo)有格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ、影像學(xué)檢查等，但某些指標(biāo)存在主觀性強(qiáng)、檢測(cè)方法復(fù)雜等缺點(diǎn)。腦電圖(EEG)是大腦皮質(zhì)功能檢測(cè)的敏感指標(biāo)，檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，對(duì)缺血缺氧性腦功能損害十分敏感〔4〕；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白(S100B)則是顱腦損傷的特異性血清生物標(biāo)志物〔5,6〕。本研究探究EEG聯(lián)合血清NSE、S100B對(duì)CPR老年患者早期腦功能預(yù)后的評(píng)估臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性選取2019年3月至2021年3月?？谑腥嗣襻t(yī)院因心搏驟停行CPR的老年患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CPR成功，以自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)維持≥24 h為CPR成功；(2)年齡60～84歲；(3)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或家族史；(4)臨床資料和隨訪資料完整、清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心搏驟停時(shí)間超過(guò)10 min；(2)心搏驟停前即存在嚴(yán)重腦損傷者；(3)心搏驟停前即存在嚴(yán)重的肝、腎、肺等臟器功能不全或惡性腫瘤者；(4)近期有腦卒中史或存在小腦、腦干病變者。根據(jù)CPR后3個(gè)月腦功能預(yù)后結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒、住院時(shí)間、心搏驟停病因和地點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2一般資料收集 收集所有患者臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、基礎(chǔ)疾病、吸煙飲酒史、心搏驟停病因、心搏驟停地點(diǎn)(院內(nèi)或院外)、住院時(shí)間，ROSC后48～72 h的EEG數(shù)據(jù)、GCS、血清NSE和S100B水平，CPR后3個(gè)月格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)(CPC)評(píng)分。

1.3EEG分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕采用Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)EEG結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，1級(jí)為波/波>50%(非昏迷，有/無(wú)反應(yīng)性)，2級(jí)為三相波昏迷，3級(jí)為爆發(fā)-抑制(有/無(wú)癲癇樣活動(dòng))，4級(jí)為昏迷/昏迷/紡錘波昏迷(無(wú)反應(yīng)性)，5級(jí)為癲癇樣活動(dòng)(廣泛/局灶性或多發(fā)性)，6級(jí)為抑制(10～20 V/<10 V)。

1.4血清NSE、S100B檢測(cè) 外周靜脈血3 ml室溫靜置30 min后離心10 min(4 300 r/min)，分離血清，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Cobas E601，瑞士ROCHE)檢測(cè)血清NSE、S100B水平，試劑盒為瑞士ROCHE公司產(chǎn)品。

1.5腦功能預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕使用CPC對(duì)患者CPR后3個(gè)月的腦功能預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，1級(jí)為腦功能表現(xiàn)良好(正常生活)，2級(jí)中度腦功能障礙(輕度受限，生活可自理)，3級(jí)嚴(yán)重腦功能障礙(清醒，但生活不能自理)，4級(jí)昏迷或植物狀態(tài)，5級(jí)腦死亡或死亡，CPC 1～2級(jí)是腦功能預(yù)后良好，CPC 3～5級(jí)是腦功能預(yù)后不良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0，正態(tài)分布計(jì)量資料行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)法；將單因素分析篩選出的影響因素納入Logistic回歸模型來(lái)分析老年患者CPR后腦功能預(yù)后獨(dú)立影響因素；并采用受試者工作特征(ROC)曲線分析EEG分級(jí)、血清NSE和S100B水平及其聯(lián)合對(duì)老年患者CPR后腦功能預(yù)后早期評(píng)估價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組GCS評(píng)分、NSE、S100B水平比較 與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組EEG≤2級(jí)占比及GCS評(píng)分更高，血清NSE、S100B水平更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1)Fisher精確概率法

2.2EEG分級(jí)與血清NSE、S100B水平的相關(guān)性 EEG分級(jí)與血清NSE、S100B水平均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.374、-0.283，P=0.008、0.019)。

2.3Logistic多因素回歸分析 以CPR后3個(gè)月患者腦功能預(yù)后結(jié)果為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，GCS評(píng)分、EEG分級(jí)、NSE及S100B均對(duì)老年患者CPR后腦功能預(yù)后有顯著影響(P<0.05)。見表2。

表2 老年患者CPR后腦功能預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.4EEG分級(jí)、血清NSE、S100B水平及其聯(lián)合早期評(píng)估老年患者CPR后腦功能預(yù)后的ROC曲線 EEG分級(jí)、血清NSE、S100B水平及其聯(lián)合早期預(yù)測(cè)老年患者CPR后腦功能預(yù)后的曲線下面積(AUC)見表3，以EEG分級(jí)聯(lián)合血清NSE、S100B的早期評(píng)估價(jià)值最大。見圖1。

圖1 EEG分級(jí)、血清NSE、S100B水平及其 聯(lián)合早期評(píng)估老年患者CPR后腦功能預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

CPR是臨床搶救心搏驟?；颊叩奈ㄒ挥行侄危m然技術(shù)的發(fā)展和普及使得CPR成功率不斷提高，但患者因心搏驟停導(dǎo)致的缺血缺氧性腦損傷仍是確定患者最終生存質(zhì)量的關(guān)鍵，是臨床CPR后治療的重大挑戰(zhàn)〔9〕。因此，在CPR后盡早對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單、有效的腦損傷評(píng)價(jià)與腦功能預(yù)后評(píng)估對(duì)臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療手段以改善患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。

傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分GCS評(píng)分在臨床中廣泛應(yīng)用于腦損傷程度與預(yù)后的反映，但其主觀因素過(guò)強(qiáng)，且易受鎮(zhèn)靜藥物、氣管插管等處理的干擾，準(zhǔn)確性受限。EEG是可做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的電活動(dòng)，且無(wú)創(chuàng)、可在床旁進(jìn)行，數(shù)據(jù)獲取簡(jiǎn)便，從20世紀(jì)即開始用于顱腦損傷后昏迷患者的腦功能預(yù)后評(píng)估〔10〕。研究顯示，EEG的某些特征與神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)，如ROSC后72 h內(nèi)EEG出現(xiàn)持續(xù)癲癇樣放電或爆發(fā)抑制和全面抑制時(shí)均提示神經(jīng)功能預(yù)后不良〔11〕。EEG的Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則被證實(shí)對(duì)CPR后昏迷患者腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高〔12〕。

當(dāng)心搏驟停發(fā)生超過(guò)4～6 min，引起導(dǎo)致的全身性缺血缺氧就會(huì)對(duì)腦組織細(xì)胞造成不可逆的損傷，腦損傷特異性生化標(biāo)志物NSE、S100B則由受損神經(jīng)元細(xì)胞釋放入血。研究證實(shí)，血清中NSE、S100B水平與其在腦脊液中濃度呈正相關(guān)〔13〕，且顱腦損傷患者血清NSE、S100B水平與其腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)〔14〕，故臨床將二者用于CPR后昏迷患者腦功能預(yù)后的研究較多。Zandbergen等〔15〕發(fā)現(xiàn)，患者在心搏驟停發(fā)生24～72 h血清NSE>33 g/L時(shí)發(fā)生神經(jīng)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。Vondrakova等〔16〕也發(fā)現(xiàn)患者在心搏驟停后3～4 d的NSE水平和腦功能預(yù)后具正相關(guān)關(guān)系。Lo等〔17〕研究顯示，血清S100B水平與腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。Shinozaki等〔18〕指出，S100B早期預(yù)測(cè)CPR后腦功能預(yù)后的價(jià)值較NSE更高。但也有學(xué)者提示，聯(lián)合應(yīng)用NSE、S100B可提高預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性〔19〕。本研究證實(shí)血清NSE、S100B可用作老年患者CPR后腦功能預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，EEG分級(jí)和血清NSE、S100B水平對(duì)早期老年患者CPR后腦功能預(yù)后均有一定評(píng)估價(jià)值，但EEG分級(jí)的AUC最低，這可能與EEG對(duì)病房中其他電子設(shè)備、噪聲等具有高度敏感性，易受干擾而影響其檢測(cè)準(zhǔn)確性有關(guān)〔20〕；而EEG聯(lián)合血清NSE、S100B的AUC最大，表明EEG聯(lián)合血清NSE、S100B對(duì)老年患者CPR后腦功能預(yù)后具有早期評(píng)估價(jià)值，可作為客觀參考指標(biāo)指導(dǎo)治療。