湯夢英，吳夢玨，周敏霞

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興214200)

營養(yǎng)管理是胃部疾病患者術(shù)后關鍵護理內(nèi)容之一，科學合理的營養(yǎng)管理方案能保證患者獲得充足營養(yǎng)支持，增強機體免疫力，促進患者身體康復。由于腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需求，同時具有改善患者胃腸道功能、營養(yǎng)全面、并發(fā)癥少等特點，因而更受臨床青睞[1]。常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)液中碳水化合物以麥芽糊精為主，更易被水解吸收，導致患者血糖水平在短時間內(nèi)快速升高。另外，單位時間內(nèi)輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液速度過快、濃度過高也是導致患者腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖水平異常升高的常見原因。血糖升高不僅會影響患者術(shù)后康復，還可能加重病情，甚至引起多種并發(fā)癥，所以在患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)期間采取有效手段控制其血糖水平，對于加快患者康復、改善預后具有重要意義[2]。本研究以患者主觀整體評估量表(PG-SGA)為基礎構(gòu)建一種新型營養(yǎng)管理模式，分析其對胃部手術(shù)后患者的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年9月30日我院78例接受胃部手術(shù)患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；術(shù)前胃腸功能正常；非應激性高血糖；知情研究內(nèi)容并自愿參與本研究。排除標準：合并糖尿病或近期存在血糖水平異常；其他器官功能障礙性疾病；嚴重吸收不良綜合征；精神疾病，存在意識障礙[3]。按照匹配均衡法，征得患者及家屬同意，平均分為對照組和觀察組各39例。對照組男23例、女16例，年齡51～67(58.86±4.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20.57～30.84(26.70±2.24)；胃潰瘍12例，胃體癌12例，胃竇癌7例，胃底賁門癌4例，胃息肉4例。觀察組男25例、女14例，年齡50～70(59.34±4.87)歲；BMI 20.30～31.13(26.97±2.35)；胃潰瘍14例，胃體癌11例，胃竇癌8例，胃底賁門癌4例，胃息肉2例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)營養(yǎng)管理模式。根據(jù)其疾病和身體恢復情況確定腸內(nèi)營養(yǎng)液具體營養(yǎng)成分及比例，并根據(jù)患者病情變化適當調(diào)整[4]。結(jié)合術(shù)式選用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，包括口服、鼻胃管、胃造瘺等。腸內(nèi)營養(yǎng)期間嚴格遵循無菌操作，避免污染腸內(nèi)營養(yǎng)液和相關器具。腸內(nèi)營養(yǎng)管道近端采用輸液加溫器行加溫處理，維持腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度38～40 ℃?；颊甙l(fā)生腹脹、腹瀉等胃腸道不良反應時，減慢輸液速度或暫停輸液，鼓勵患者早期下床運動，如果患者胃腸道不良反應依然得不到有效改善，則需給予藥物治療。腸內(nèi)營養(yǎng)期間抬高床頭30°～45°，以預防反流；腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后及時清洗消毒營養(yǎng)管道，防止管道阻塞[5]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)營養(yǎng)管理基礎上實施PG-SGA指導營養(yǎng)管理模式。①組建營養(yǎng)管理小組。護士長擔任組長，負責工作分配與監(jiān)督；2名參加胃腸外科護理工作10年以上護理人員和1名營養(yǎng)師擔任組員，護理人員負責收集患者信息和營養(yǎng)評估，營養(yǎng)師負責根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果制訂腸內(nèi)營養(yǎng)計劃。小組成立后召開會議，分析胃部手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生血糖波動的主要因素，組織小組成員參加培訓，使其熟練掌握PG-SGA使用方法[6]。②手術(shù)前后營養(yǎng)評估。術(shù)前調(diào)查了解患者飲食情況，糾正不良飲食習慣，根據(jù)病情發(fā)展情況制訂飲食方案，囑患者嚴格遵守飲食方案，盡量以高蛋白、高碳水化合物的食物為主，戒煙酒。術(shù)后采用PG-SGA進行營養(yǎng)評估。PG-SGA包含4部分內(nèi)容：第一部分內(nèi)容由患者獨立完成，包括體重、膳食攝入、癥狀及活動與功能4個方面；第二部分內(nèi)容包括疾病種類和年齡；第三部分評估患者代謝應激狀態(tài)；第四部分對患者脂肪、肌肉及體液等總體消耗情況進行主觀評估。PG-SGA總分0～35分，總分<3分為營養(yǎng)狀態(tài)良好，總分3～8分為中度或可疑營養(yǎng)不良，總分≥9分為嚴重營養(yǎng)不良[7]。③腸內(nèi)營養(yǎng)管理。術(shù)后根據(jù)患者PG-SGA評分行相應營養(yǎng)管理干預?？偡?3分患者，行常規(guī)營養(yǎng)管理，對患者及家屬進行營養(yǎng)知識教育指導，通過實驗室檢查明確患者身體狀況，并行藥物干預；總分3～8分患者，營養(yǎng)師為其安排補充營養(yǎng)制劑，確保每天能量攝入量不低于42 kJ/kg；總分≥9分患者，在保證日非蛋白熱量攝入不低于42 kJ/kg基礎上，每天至少獲取脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等營養(yǎng)素中的2種，采用外周靜脈補給。營養(yǎng)管理每進行1周，需采用PG-SGA評估1次營養(yǎng)狀況，再根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)管理措施。④不良反應及血糖控制。腸內(nèi)營養(yǎng)期間嚴密關注患者胃腸道不良反應發(fā)生情況，囑患者腸內(nèi)營養(yǎng)后可在病房內(nèi)進行慢走、太極拳等有氧活動，促進營養(yǎng)成分吸收；一旦發(fā)生惡心嘔吐、腹脹腹瀉、腹痛等不良反應，則及時對癥干預。配制腸內(nèi)營養(yǎng)液時避免使用麥芽糊精，若患者胃腸功能較強，可選用葡萄糖作為碳水化合物來源。根據(jù)患者耐受程度適當調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度；定時測量患者血糖水平，腸內(nèi)營養(yǎng)后一旦發(fā)生血糖水平異常，需立即給予降糖治療，盡快將患者血糖水平降至正常范圍[8]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組血糖指標[空腹血糖(FBG，正常值3.90～6.10 mmol/L)和餐后2 h血糖(2 h PG，正常值<7.78 mmol/L)]及免疫指標[免疫球蛋白G(lgG，正常值7.00～16.60 g/L)、免疫球蛋白A(lgA，正常值700.00～3500.00 mg/L)、免疫球蛋白M(lgM，正常值500.00～2600.00 mg/L)]。②比較兩組營養(yǎng)指標，包括血紅蛋白(HGB，正常值為男性120～165 g/L、女性110～150g/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF，正常值2.50～4.30 g/L)，血清白蛋白(ALB，正常值35.00～51.00 g/L)及前清蛋白(PAB，正常值0.28～0.36 g/L)等。③比較兩組術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率，包括腹痛、腹脹腹瀉、惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標及免疫指標比較 見表1。

表1 兩組血糖指標及免疫指標比較

2.2 兩組營養(yǎng)指標比較 見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率比較(例)

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)是一種經(jīng)胃腸道提供代謝需要營養(yǎng)物質(zhì)及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，經(jīng)口、鼻胃管、胃造瘺等多種途徑均可實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)，相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)方式更接近生理，因此臨床多將腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選[10]。但臨床研究表明，胃部手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)后可能發(fā)生血糖異常升高，長期處于高血糖狀態(tài)會導致患者臟器發(fā)生病理改變，引發(fā)一系列并發(fā)癥，同時影響患者術(shù)后康復[9]。臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)液主要成分包括水、麥芽糊精、酪蛋白、膳食纖維、植物油、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必需營養(yǎng)要素。其中碳水化合物主要來源于麥芽糊精，相比其他碳水化合物來源，麥芽糊精具有價格低廉、口感滑膩、味道微甜等特點，但當其進入機體胃腸道后，會快速水解并被人體吸收，此時如果腸內(nèi)營養(yǎng)液輸入速度過快或腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度過高，會導致機體單位時間內(nèi)吸收大量麥芽糊精水解物，進而引發(fā)血糖快速升高[10]。

PG-SGA是由患者自主完成的營養(yǎng)水平評價量表，對患者營養(yǎng)狀況進行更直觀評估，因此以該量表為基礎構(gòu)建營養(yǎng)管理模式，能確保為患者制訂更精準、有效的營養(yǎng)支持方案，進而提高營養(yǎng)支持效果，促進患者身體機能改善，加快機體康復[11]。在胃部手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間應用價值體現(xiàn)在以下兩個方面：①控制血糖水平。PG-SGA指導營養(yǎng)管理模式將腸內(nèi)營養(yǎng)液中常用的麥芽糊精更換為吸收速度較慢的葡萄糖，同時對營養(yǎng)液濃度和輸入速度進行嚴格控制，降低機體單位時間內(nèi)碳水化合物吸收量，進而有效控制血糖水平。本研究觀察組血糖指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。②改善免疫能力和營養(yǎng)狀態(tài)。相比常規(guī)營養(yǎng)管理模式，PG-SGA指導營養(yǎng)管理模式更具針對性，采用PG-SGA評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，同時結(jié)合其身體狀態(tài)制訂更全面的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，改善營養(yǎng)水平和機體免疫力，觀察組免疫指標、營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。此外，PG-SGA指導營養(yǎng)管理模式對患者胃腸道不良反應進行全面管控，本研究觀察組術(shù)后胃腸道不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，胃部手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間積極開展PG-SGA指導營養(yǎng)管理模式，可有效預防患者腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖升高，同時改善患者免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)，減少不良反應，改善預后，值得臨床推廣。