廖天義 劉海森 周軼 陳翠芳

膽脂瘤型中耳炎是指患者患者鼓室或乳突腔內(nèi)的上皮細(xì)胞發(fā)生角化，并形成角化碎片，不斷堆積成團(tuán)塊，引起耳內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周圍組織受損，病情發(fā)展呈侵襲性、破壞性進(jìn)展，耳長(zhǎng)期流膿，導(dǎo)致聽力下降，甚至顱內(nèi)并發(fā)癥[1-3]。手術(shù)是目前治療膽脂瘤中耳炎的主要方法，主要術(shù)式包括開放式乳突根治術(shù)和完壁式乳突根治術(shù)。開放式乳突根治術(shù)，能夠充分暴露視野，有效清除病變組織，復(fù)發(fā)率較低，且術(shù)后干耳率高，聽力重建與完壁式乳突根治術(shù)無明顯差異，因此受到臨床青睞。但是，開放式乳突根治術(shù)，術(shù)腔的清潔能力低，術(shù)后容易引起痂皮堆積，造成感染，需要定期對(duì)耳進(jìn)行清理，抗生素滴耳等[4，5]。傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)保留患者拱柱、鼓索神經(jīng)及外耳道后壁，療效較好，并發(fā)癥少，能夠較好的重建患者聽力，但是，該方法存在較多盲區(qū)，如，前庭窗周圍、后下鼓室等。關(guān)于膽脂瘤的治療存在較多爭(zhēng)議[6，7]。擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)要求擴(kuò)大開放面隱窩，聯(lián)合清除病灶，與傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)相比，外耳道成形良好，能夠充分暴露視野。本研究對(duì)我院中耳膽脂瘤患者進(jìn)行了擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

以我院2015 年8 月～2019 年11 月56 例中耳膽脂瘤患者為研究對(duì)象，其中2015 年8 月～2017 年11 月28 例患者設(shè)為對(duì)照組（C2a期3 例、C2c期15例，C3期10 例），2018 年12 月～2019 年11 月28 例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床檢查確診為中耳膽脂瘤；耳部表現(xiàn)為反復(fù)流膿；溝通能力較好；愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；合并迷路瘺及其他耳源性并發(fā)癥患者；精神障礙患者。對(duì)照組28 例患者，男12 例，女16 例；年齡21～50 歲，平均（37.2±5.74）年；病程2～21 年，平均（6.3±2.5）年；發(fā)病部位左耳16 例，右耳12 例；松弛部干性穿孔3 例，松弛部穿孔伴內(nèi)陷袋14 例，松弛部肉芽形成11 例。觀察組28 例患者，男14 例，女14 例；年齡23～52 歲，平均（37.6±5.57）年；病程2～24 年，平均（6.6±2.8）年；發(fā)病部位左耳15例，右耳13 例；松弛部干性穿孔1 例，松弛部穿孔伴內(nèi)陷袋12 例，松弛部肉芽形成15 例。兩組一般資料無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

2 治療方法

對(duì)照組給予經(jīng)顯微鏡開放性乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，觀察組給予經(jīng)顯微鏡擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)。兩組患者均在術(shù)前做常規(guī)處理，術(shù)前30min 給予苯巴比妥和/或阿托品肌肉注射。

對(duì)照組：顯微鏡開放性乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：全麻后，在患者耳后開一弧形切口，取一蒂在前、大小為3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；暴露患者乳突及外耳道，并通過篩區(qū)，使用電鉆行乳突腔輪廓化，不保留外耳道后壁，適度開放鼓竇，磨低面神經(jīng)脊、磨光滑乳突腔。通過乳突鼓竇入路，將上鼓室開放，清理干凈乳突腔及鼓室膽脂瘤。術(shù)中探查患者聽骨及鐙骨窗情況，行鼓室I 型成形術(shù)或可行聽骨鏈聽力重建者，I 期行人工聽骨植入術(shù)。

觀察組：顯微鏡擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：全麻后，常規(guī)取耳后切口，耳后乳突表面取一蒂在前、大小為3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；充分暴露患者乳突骨皮質(zhì)與顴弓根。通過篩區(qū)入路，開放乳突腔及鼓竇，盡量磨薄外耳道后壁。通過鼓竇向前將上鼓室開放，直至鼓室天蓋，將乳突腔、鼓竇、上鼓室病變清除。開放面神經(jīng)隱窩，磨除后拱柱，擴(kuò)大開放面隱窩，暴露后鼓室，并將后鼓室、中下鼓室、咽鼓管鼓室口上隱窩、上鼓室前間隙病變清除，根據(jù)聽骨鏈、鐙骨窗活動(dòng)情況行鼓室I 型或Ⅲ型成形術(shù)。

兩組術(shù)后均使用碘仿紗布條或碘伏紗布條將外耳道填塞，縫合切口，加壓包扎耳部。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 周拆線，定期門診復(fù)查換藥，直到切口完全愈合。

3 觀察指標(biāo)

以兩組手術(shù)指標(biāo)、治療有效率、術(shù)后并發(fā)癥為觀察指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)采集于該患者術(shù)后跟蹤隨訪，術(shù)后9 月后對(duì)患者的治療效果（手術(shù)時(shí)間、干耳率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)例數(shù)）進(jìn)行評(píng)估。

治療有效率：患者耳部流膿、聽力減退等癥狀基本消失，PTA 降低>20dB，能夠正常工作和生活評(píng)為顯效；患者臨床癥狀明顯改善，PTA 降低范圍在10～20dB，工作和生活受到一定影響，評(píng)為有效；患者臨床癥狀改善不明顯，PTA 降低<10dB, 對(duì)工作和日常生活造成嚴(yán)重影響，評(píng)為無效。顯效和有效患者為治療有效。

術(shù)后并發(fā)癥：眩暈、耳鳴、間斷性流膿、味覺改變等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)結(jié)果SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料如，患者手術(shù)時(shí)間、干耳時(shí)間等以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如，患者發(fā)病部位、并發(fā)癥發(fā)生率等以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間（125.6±6.7）min 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（105.3±7.2）min，但其干耳率（96.4%）明顯高于對(duì)照組（75.0%）（P<0.05），且復(fù)發(fā)率與再次手術(shù)例數(shù)低于對(duì)照組（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（例，%）

2 兩組治療有效率對(duì)比

觀察組治療有效率96.4%明顯高于對(duì)照組71.4%（P<0.05），見表2。兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果，見圖1。

表2 兩組治療有效率對(duì)比（例，%）

圖1 兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果

上方左一圖為開放式乳突根治術(shù)術(shù)中清理膽脂瘤后術(shù)腔所見，上方右圖為開放式乳突根治術(shù)后三月術(shù)腔呈開放性改變，術(shù)腔寬闊，痂皮堆積；下方左一圖為擴(kuò)大面隱窩完壁式乳突根治術(shù)術(shù)中清理膽脂瘤后術(shù)腔情況，下方圖右為其術(shù)后三個(gè)月所見，外耳道干潔，形態(tài)正常，鼓膜穿孔愈合好。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組21.4%，但差異不明顯（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比（例，%）

討論

膽脂瘤性中耳炎在20 世紀(jì)初死亡率較高，治療時(shí)只能選擇聾兒生存或保留聽力等。隨著抗生素的使用，開展了顯微手術(shù)外科，能夠清除病灶并保留聽力[8-10]。傳統(tǒng)的開放式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，術(shù)中視野開闊，能夠較充分的將病灶清除，但是，該方法在對(duì)乳頭腔進(jìn)行了輪廓化處理，導(dǎo)致術(shù)后遺留的乳頭腔較大，骨裸露部分需要依靠外耳道皮膚生長(zhǎng)，術(shù)后覆蓋速度較慢，且術(shù)腔需要長(zhǎng)期換藥和清理干痂，容易感染[11，12]。傳統(tǒng)完壁式乳突根治術(shù)，能夠保持外耳道；中耳正常解剖結(jié)構(gòu)，理論上有利于患者恢復(fù)聽力，且術(shù)后恢復(fù)較好，但復(fù)發(fā)率較高。擴(kuò)大面隱窩完壁式根治術(shù)與傳統(tǒng)的完壁式根治術(shù)相比，能夠更好的暴露視野[13，14]。例如后上鼓室、咽鼓管上隱窩、上鼓室前間隙、鐙骨窗周圍等的視野暴露。做完壁式手術(shù)時(shí)必須精確掌握面隱窩、面神經(jīng)、半規(guī)管等區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，以保證手術(shù)效果。另外，病例的選擇，外科手術(shù)技巧、咽鼓管功能、聽力重建等也是影響患者恢復(fù)的重要因素[15]。

本研究中對(duì)我院中耳膽脂瘤患者進(jìn)行了擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組有1 例不干耳，對(duì)照組有7 例不干耳，觀察組干耳率明顯高于對(duì)照組，提示擴(kuò)大隱窩完壁式乳突根治術(shù)與開放式手術(shù)相比，術(shù)后能夠更好的保證患者干耳，這與該手術(shù)方式保留了正常外耳道、中耳的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。與高芬琦等[7]研究相比，均顯示開放式乳突根治術(shù)不干耳的重要因素是由于該手術(shù)方式對(duì)患者外耳道造成了一定損傷，不能保持患者中耳的解剖結(jié)構(gòu)，也是該手術(shù)方式臨床應(yīng)用的一個(gè)局限性。觀察組復(fù)發(fā)率與再次手術(shù)例數(shù)低于對(duì)照組，但是兩組差異并不明顯，可能與本研究選取病例較少有關(guān)。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，提示擴(kuò)大隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)治療膽脂瘤更適用于臨床，該手術(shù)方式與傳統(tǒng)的完壁式乳突根治術(shù)相比，能夠更好的暴露視野，清除膽脂瘤，患者術(shù)后恢復(fù)較好，減少?gòu)?fù)發(fā)率。與其它研究相比[2，5]，均顯示擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)復(fù)發(fā)率較低，膽脂瘤清除效果更好。觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，提示擴(kuò)大隱窩完壁式乳突根治術(shù)治療膽脂瘤更適用于臨床，與王宇等[1]研究相比，均顯示完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)后治療效果較好，患者聽力更容易恢復(fù)，是臨床治療膽脂瘤的更好選擇。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但是兩組差異不明顯，提示擴(kuò)大隱窩入路完壁式乳突根治術(shù)降低了膽脂瘤術(shù)后并發(fā)癥，開展該術(shù)式要求術(shù)者要精確掌握面隱窩、面神經(jīng)、半規(guī)管等區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)；手術(shù)患者均為經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、耳鏡以及CT 檢測(cè)，高度懷疑為中耳膽脂瘤，且均為后天繼發(fā)性膽脂瘤，檢查顯示鱗狀上皮在中耳、上鼓室、乳突、巖尖聚集，獨(dú)立生長(zhǎng)、代替中耳黏膜、吸收骨質(zhì)，患者耳部表現(xiàn)為反復(fù)流膿，術(shù)后病理回報(bào)進(jìn)一步證實(shí)為中耳膽脂瘤的，患者溝通能力較好的?；加兄卸突騼?nèi)耳畸形者；既往中耳手術(shù)史者；合并腫瘤患者；合并血液系統(tǒng)疾病患者；合并迷路瘺及其他耳源性并發(fā)癥患者；精神障礙患者等并不適合該術(shù)式。

本研究給我院中耳膽脂瘤治療提供了一定依據(jù)，同時(shí)促進(jìn)了我院手術(shù)水平的提高，但是手術(shù)病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)偏倚，另外，我們?cè)谑中g(shù)過程中對(duì)開放性乳突根治術(shù)的聽力重建只有7 例，在此研究中未對(duì)兩組患者聽力對(duì)比，下一步，我們將增加病例數(shù)量，從聽力重建等方面，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，擴(kuò)大面隱窩入路完壁式乳突根治中耳膽脂瘤干耳率高、術(shù)后再發(fā)率及并發(fā)癥較低，治療有效率高，值得在臨床中推廣應(yīng)用。