周懿君，陳振松，劉雪艷

(粵北人民醫(yī)院 廣東韶關(guān)512025)

近年來隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的快速發(fā)展，影像技術(shù)在疾病診斷中的作用受到臨床醫(yī)生重視。CT增強(qiáng)掃描是臨床上較常運(yùn)用的影像學(xué)技術(shù)之一，在此項(xiàng)技術(shù)中，碘對比劑的使用必不可少。但臨床實(shí)踐表明，碘對比劑的使用可能給患者帶來一定影響，主要體現(xiàn)為發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)，輕則出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等臨床癥狀，重則發(fā)生過敏性休克，甚至危及患者生命安全[1]。目前對碘對比劑的安全輸注方面尚未出臺標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，因此如何提高碘對比劑輸注安全性是影像科醫(yī)護(hù)工作人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題[2]。本研究分析了患者發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的病例特點(diǎn)，進(jìn)一步探討了碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并總結(jié)護(hù)理措施，旨在為日后臨床安全使用碘對比劑提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月1日～2021年6月30日34000例使用碘對比劑的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行CT增強(qiáng)掃描的患者；②年齡≥18歲的患者；③依從性高的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙或精神疾病的患者；②中途終止注射的患者；③存在免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法 由護(hù)士統(tǒng)一從醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集患者的一般信息和疾病史，從碘對比劑使用記錄單中收集患者使用碘對比劑情況，記錄碘對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生情況；以未發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的患者為陰性對照組，進(jìn)行碘對比劑不良反應(yīng)影響因素分析并探討護(hù)理對策。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 碘對比劑不良反應(yīng)類型分為急性不良反應(yīng)(注射碘對比劑1 h內(nèi)出現(xiàn))和遲發(fā)性不良反應(yīng)(注射碘對比劑后1 h至1周內(nèi)出現(xiàn))。碘對比劑不良反應(yīng)嚴(yán)重程度：輕度(患者體征和癥狀具有自限性，無進(jìn)展現(xiàn)象)，中度(患者體征和癥狀更明顯)，重度(體征和癥狀通常會危及生命)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；各組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度的比較采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistics回歸模型對碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生情況 34000例患者中，有82例患者發(fā)生了碘對比劑不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.24%，經(jīng)干預(yù)后全部痊愈；其中使用碘普羅胺患者的碘對比劑不良反應(yīng)例數(shù)最多，且急性不良反應(yīng)例數(shù)多于碘帕醇，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種碘對比劑反應(yīng)嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 不同碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的單因素分析 以未發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的患者為對照組，分析結(jié)果顯示，碘對比劑不良反應(yīng)的發(fā)生與性別無關(guān)(P>0.05)，與年齡、其他藥/食物過敏史、注射速度、碘對比劑注射濃度、糖尿病腎病和原發(fā)性高血壓有關(guān)(P<0.05)。具體見表2。

表2 發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的單因素分析

2.3 發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的多因素分析 以碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生為因變量，上述有差異的因素為自變量，進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果表明，年齡、其他藥/食物過敏史、注射速度、碘對比劑注射濃度、糖尿病腎病和原發(fā)性高血壓為碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體見表3。

表3 發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的多因素分析

3 討論

即使護(hù)士按照醫(yī)囑正確用藥，部分藥物在發(fā)揮其治療功效的同時(shí)也可能引起不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至危及生命安全。對比劑是一種以醫(yī)學(xué)成像和增大病變組織影像對比度為目的，引入人體的特定物質(zhì)，碘對比劑為重要代表之一。CT碘對比劑可迅速吸收X線并使其衰減，使得病變組織和周邊正常組織出現(xiàn)顯著的影像對比度，便于臨床診斷[4]。隨著CT碘對比劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，由其引起的藥物不良反應(yīng)也引起了醫(yī)護(hù)人員的高度重視。有研究表明，加強(qiáng)碘對比劑不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施有利于碘對比劑不良反應(yīng)的降低[5]。因此在臨床護(hù)理工作中要重視碘對比劑不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)。

本研究中82例發(fā)生碘對比劑反應(yīng)的患者，通過加強(qiáng)觀察、給予對癥處理后，均痊愈出院。碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率為0.24%，低于既往研究報(bào)道的0.34%～0.40%[6]。碘對比劑不良反應(yīng)中，碘普羅胺例數(shù)最多，且急性不良反應(yīng)例數(shù)多于碘帕醇，兩種碘對比劑不良反應(yīng)嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與甘淼等[7]研究報(bào)道一致。本研究中發(fā)生碘對比劑不良反應(yīng)的患者性別無明顯差異，年齡主要集中在41～60歲，與王軍大等[8]研究結(jié)果一致。碘對比劑對于正常機(jī)體來說屬于一種變應(yīng)原，41～60歲人群處于基礎(chǔ)代謝較為旺盛的階段，抵抗力較強(qiáng)，容易受到外界刺激，產(chǎn)生免疫反應(yīng)；且隨著年齡的增加，血管脆性增強(qiáng)，穿刺時(shí)容易穿透血管，碘對比劑滲漏至皮膚組織，引發(fā)皮膚瘙癢、外周血管炎等不良反應(yīng)。對高齡患者，護(hù)士在注射完碘對比劑后，需加強(qiáng)觀察并囑患者多飲水，促進(jìn)碘對比劑的排出，如有需要可延長觀察時(shí)間。

相關(guān)調(diào)查表明，碘對比劑在存在腎功能障礙、可引起血管功能和形態(tài)異常及過敏性疾病的患者中更易引發(fā)不良反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果也表明，其他藥/食物過敏史、糖尿病腎病和原發(fā)性高血壓是碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道[10-11]一致。目前對碘對比劑引起機(jī)體免疫反應(yīng)的病理生理機(jī)制尚未完全明確，可能與碘對比劑刺激循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生大量的組胺及其他介質(zhì)有關(guān)[12]。存在其他藥/食物過敏史的患者，機(jī)體本身就存在組胺、IgE等過敏介質(zhì)，碘對比劑可對這類患者產(chǎn)生一定的影響，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[13]。碘對比劑的使用可使糖尿病腎病患者原有的腎功能損傷加重，引起二甲雙胍類藥物在機(jī)體積蓄，引發(fā)乳酸中毒。有研究表明，注射碘對比劑后大多數(shù)患者會出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)的改變，原發(fā)性高血壓的患者長期處于一種高于正常水準(zhǔn)的血流動力學(xué)水平，突然的血流動力學(xué)改變，患者可出現(xiàn)頭暈、惡心等不良反應(yīng)[14]。因此，護(hù)士在操作前必須詳細(xì)了解患者的既往疾病史和近期用藥史，對糖尿病腎病患者，應(yīng)囑患者于碘對比劑使用前48 h停用二甲雙胍，并于操作完成后至少48 h內(nèi)密切監(jiān)測腎功能，若無腎功能惡化，方可繼續(xù)服用；對原發(fā)性高血壓患者，應(yīng)囑患者按時(shí)服用降壓藥物，降低碘對比劑引起的輸注前后血流動力學(xué)差異。

本研究中注射速度(4.1～5.0 ml/s)和碘對比劑濃度(370 mgI/ml)是碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高速注射下，碘對比劑濃度迅速增加，可使血管快速收縮；較高的碘對比劑濃度可導(dǎo)致血液黏度增加，使得其在機(jī)體的停留時(shí)間延長，二者導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生劇烈變化。因此，護(hù)士在靜脈穿刺前，需全面評估穿刺肢體及血管，確保穿刺肢體干凈、無任何飾品存在，避免擠壓血管，引起碘對比劑在局部堆積，造成循環(huán)障礙。在穿刺好留置針后試針，查看是否發(fā)生滲漏，如無滲漏，方可進(jìn)行造影劑的推注；同時(shí)告知患者輸注中出現(xiàn)的口干、一過性發(fā)熱等不適反應(yīng)為碘對比劑使用的正常現(xiàn)象，避免大幅度活動穿刺上肢，如果出現(xiàn)局部脹痛、全身不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)用非穿刺肢體告知護(hù)士，切勿忍耐。

綜上所述，年齡、其他藥/食物過敏史、注射速度、碘對比劑濃度、糖尿病腎病、原發(fā)性高血壓是碘對比劑不良反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中，護(hù)士必須對上述因素采取針對性護(hù)理措施，提高碘對比劑使用的安全性。本研究尚存在不足之處，如本研究僅立足于單中心研究，樣本量太小，未來將考慮聯(lián)合多家醫(yī)院，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。