馬曉籃，周 婷，華 怡

(常熟第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

煙霧病又名Moyamoya病，其致病機(jī)制為頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄造成腦供血不足[1]。煙霧病全球均有發(fā)病，相關(guān)研究顯示，我國煙霧病患病率為0.4/10000，年發(fā)病率為0.04/10000[2]。該疾病具有遺傳性，多發(fā)于兒童與青壯年時(shí)期，極大程度增加腦卒中發(fā)病率，患者每年腦卒中發(fā)病率約為15%。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，我國近年來煙霧病發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，臨床對煙霧病的主要治療方法是手術(shù)，其中顱內(nèi)外血管重建術(shù)效果較好，可降低患者腦卒中發(fā)病率，是當(dāng)前的首選術(shù)式，但部分患者受腦卒中影響仍存肢體活動(dòng)受限、言語模糊、認(rèn)知功能異常等問題，嚴(yán)重影響患者日常生活能力，并且對家庭造成巨大負(fù)擔(dān)[3]。因此，改善煙霧病患者預(yù)后生存狀況具有重要研究意義。常規(guī)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容過于簡單，干預(yù)效果達(dá)不到預(yù)期，患者預(yù)后生存狀況不容樂觀。循證指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)是臨床重要的干預(yù)方法，通過分析大量國內(nèi)外文獻(xiàn)得出相關(guān)結(jié)論，并總結(jié)干預(yù)方法，使干預(yù)效果得到提高，在臨床運(yùn)用效果優(yōu)異[4]。鑒于此，本研究將循證指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)用于煙霧病血管重建術(shù)患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2017年6月1日～2021年6月30日收治的煙霧病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《中國煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療專家共識(shí)》[5](2017)中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦血管造影術(shù)確診為煙霧病；②患者年齡≥18周歲；③患者首次行直接血管重建術(shù)；④患者或家屬知情同意本次研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他重大疾病或惡性腫瘤；②患者既往有血管重建術(shù)史或開顱手術(shù)史；③患者存在嚴(yán)重認(rèn)知、語言障礙，無法溝通；④患者主觀拒絕或其他因素?zé)o法配合研究。將納入研究的60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和參照組各30例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女10例，年齡19～42(29.47±7.82)歲；病變類型：腦缺血18例，腦出血12例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?1例，高血壓10例，心臟病13例；左側(cè)手術(shù)17例，右側(cè)手術(shù)13例。參照組男18例、女12例，年齡18～39(29.50±7.65)歲；病變類型：腦缺血14例，腦出血16例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓13例，心臟病12例；左側(cè)手術(shù)15例，右側(cè)手術(shù)15例。兩組性別、年齡、病變類型、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)側(cè)別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①體征監(jiān)測：術(shù)后12 h內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測1次患者生命體征，觀察內(nèi)容包括血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、脈搏、呼吸及昏迷情況。②功能監(jiān)測：待患者體征平穩(wěn)后，每2 h監(jiān)測1次患者語言、肢體、認(rèn)知功能變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主治醫(yī)生并配合積極處理。③基礎(chǔ)護(hù)理：幫助患者將床頭抬高20°，定時(shí)幫助患者翻身；向患者及家屬進(jìn)行常規(guī)術(shù)后健康教育，推薦飲食計(jì)劃及康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 行循證指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 護(hù)士長為組長，組員包括副主任護(hù)士1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師2名及護(hù)士1名。開展組內(nèi)培訓(xùn)，主要內(nèi)容為煙霧病的護(hù)理知識(shí)、術(shù)后觀察的注意事項(xiàng)及循證的具體方法，單次培訓(xùn)45 min，共培訓(xùn)4 d，全部組員均通過培訓(xùn)考核。

1.2.2.2 循證計(jì)劃 ①循證問題：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解影響煙霧病患者預(yù)后的主要問題包括術(shù)后康復(fù)內(nèi)容簡略，效果不佳、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施不足，降低生活質(zhì)量、患者負(fù)性情緒加劇，社會(huì)支持程度不足等。②循證過程：以康復(fù)內(nèi)容、術(shù)后并發(fā)癥、支持程度為主要循證問題檢索煙霧病護(hù)理干預(yù)文獻(xiàn)。以Moyamoya disease、Postoperative rehabilitation、Postoperative complications、Mental intervention為英文檢索詞，以煙霧病、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、社會(huì)支持為中文檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、中國國家數(shù)字圖書館、全國報(bào)刊索引數(shù)據(jù)庫、EPS數(shù)據(jù)平臺(tái)、Elsevier數(shù)據(jù)庫、MathSciNet數(shù)據(jù)庫檢索，并對檢索結(jié)果整理及歸納。③護(hù)理計(jì)劃：結(jié)合本次研究患者的實(shí)際情況與檢索內(nèi)容進(jìn)行分析，制訂本次研究的護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3 康復(fù)管理 ①肢體鍛煉：給予患者科學(xué)肢體鍛煉計(jì)劃，患者于床上進(jìn)行伸展、收縮雙臂，雙腿蹬車式等，上述運(yùn)動(dòng)2次/d，每次30 min；隨后應(yīng)用氣壓泵治療，2次/d，每次25 min。②語言康復(fù)：以可擦板、文字卡片等方式幫助患者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，先從簡單的單字發(fā)音練習(xí)，隨后練習(xí)詞語、短句及完整的句子，鼓勵(lì)、幫助患者培養(yǎng)康復(fù)自信，1次/d，每次20 min。③吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)口內(nèi)肌肉、舌、下巴及臉頰，并讓患者掌握聲門的方法，2次/d，每次15 min。上述康復(fù)訓(xùn)練均持續(xù)2個(gè)月。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥 ①顱內(nèi)出血：根據(jù)患者實(shí)際情況監(jiān)測生命體征，主要觀察患者血壓變化，如發(fā)現(xiàn)患者行為異常，如興奮、躁動(dòng)、嗜睡、頭痛、惡心、瞳孔大小不一等情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予針對性處理，并復(fù)查腦CT，隨時(shí)做好手術(shù)搶救準(zhǔn)備。②腦缺血性發(fā)作：患者術(shù)后應(yīng)觀察其是否存在非動(dòng)脈供血區(qū)域的神經(jīng)情況，如存在精神缺失癥狀，如意識(shí)模糊、單側(cè)癱瘓、感覺異常、偏盲、語言功能障礙等，應(yīng)先遵循醫(yī)囑給予尼莫地平靜脈給藥，并且靜脈注入膠體溶液，避免患者出現(xiàn)腦缺血性發(fā)作。③癲癇：根據(jù)醫(yī)囑恒速靜脈給予抗癲癇藥物，并根據(jù)患者病情減量給藥，護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者是否存在癲癇先兆。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)立刻使患者保持平躺，并讓頭部外偏，解開患者衣領(lǐng)及腰帶等，并清理呼吸道異物，依據(jù)醫(yī)囑給予地西泮等藥物治療。

1.2.2.5 外部支持 ①家庭支持：護(hù)理人員與患者家屬進(jìn)行溝通，讓家屬多陪伴患者，與患者溝通，讓患者知曉自身對家庭的重要性，勸慰患者積極配合治療。②同伴支持：邀請康復(fù)效果較好的患者擔(dān)任同伴教育者，進(jìn)行現(xiàn)身說法，分享自身治療經(jīng)歷，并為患者介紹護(hù)理小技巧，讓患者明確疾病是可治愈的。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 社會(huì)支持程度 采用社會(huì)支持評定量表(SRSS)[6]測評患者社會(huì)支持程度，共10個(gè)條目，分為主觀支持(第1、3、4、5條目)、客觀支持(第2、6、7條目)及對支持的利用度(第8、9、10條目)3個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)條目1～4分；分?jǐn)?shù)與患者的社會(huì)支持程度呈正相關(guān)；量表Cronbach′s α為0.819，信效度較好。

1.3.2 認(rèn)知功能 采用認(rèn)知狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)[7]測評患者的認(rèn)知功能，包含定向力(1～10條目，滿分10分)，記憶力(11～13條目，滿分3分)，注意力與計(jì)算力(14～18條目，滿分5分)，回憶力(19～21條目，滿分3分)，語言功能(22～30條目，滿分9分)5個(gè)項(xiàng)目；分?jǐn)?shù)與患者的認(rèn)知功能呈正相關(guān)；量表Cronbach′s α為0.853，信效度良好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[8]測評患者生活質(zhì)量，包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、活力、精神健康、社會(huì)功能、情感職能及總體健康8個(gè)項(xiàng)目；粗分轉(zhuǎn)化后每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好；量表Cronbach′s α為0.866，信效度較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持程度評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持程度評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

腦卒中是臨床高發(fā)疾病，具有極高致殘率及致死率。有相關(guān)研究顯示，煙霧病是導(dǎo)致腦卒中的關(guān)鍵性疾病，患者腦卒中發(fā)病率與病程呈正相關(guān)[9]。臨床主張盡早根治煙霧病，以降低患者腦卒中發(fā)病率，提高患者安全性。當(dāng)前，煙霧病的主要治療方法為血管重建術(shù)，該術(shù)式對降低患者腦卒中發(fā)病率具有積極作用[10]。但部分患者因存在腦卒中發(fā)作或術(shù)后并發(fā)癥等問題，導(dǎo)致肢體功能、語言功能、認(rèn)知功能等一系列功能障礙問題，使得患者多數(shù)處于失能或半失能狀況，患者容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，降低生活信心?；颊咝枰L期由專人照護(hù)，花費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)開銷及醫(yī)療資源[11]。如何改善血管重建術(shù)煙霧病患者的預(yù)后情況是當(dāng)前重要研究問題。循證指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)通過大數(shù)據(jù)調(diào)查、分析，了解患者真實(shí)需求，并加以科學(xué)干預(yù)，有利于全方面改善患者身心狀況[12]。

3.1 對社會(huì)支持程度的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組社會(huì)支持程度評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組高于參照組(P<0.01)；說明患者社會(huì)支持程度提高。通過循證支持了解患者負(fù)性情緒激增，社會(huì)支持程度降低，亟須心理干預(yù)。本次研究中增加了外部支持干預(yù)，從家庭支持和同伴支持兩方面對患者進(jìn)行干預(yù)。家庭支持從親情角度出發(fā)，讓患者明確自身的重要性，開導(dǎo)患者使其負(fù)性情緒降低；同伴支持從同理心角度出發(fā)，根據(jù)分享治療經(jīng)歷、小技巧等讓患者主觀認(rèn)識(shí)到疾病是可治愈的。同時(shí)，護(hù)理人員在此期間密切關(guān)注患者情況，使患者從多方面支持中堅(jiān)定自身治療信心，并積極配合治療。朱玉萍等[13]研究顯示，老年腦梗死后伴有抑郁情緒患者的社會(huì)支持狀況普遍偏低，經(jīng)針對性心理干預(yù)、家庭護(hù)理等護(hù)理內(nèi)容后，患者的社會(huì)支持狀況有所改善；與本次研究結(jié)論一致。

3.2 對認(rèn)知功能的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組認(rèn)知功能評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組高于參照組(P<0.01)；說明患者經(jīng)循證干預(yù)后認(rèn)知功能提高。本次研究中，以康復(fù)功能訓(xùn)練強(qiáng)健了患者的體魄，有助于提高患者機(jī)體功能，同時(shí)給予言語康復(fù)及吞咽康復(fù)等內(nèi)容，患者因心理負(fù)性情緒緩解、社會(huì)支持水平提高，進(jìn)而提高了認(rèn)知功能。馬丁等[14]研究顯示，煙霧病患者普遍存在認(rèn)知功能降低，主要體現(xiàn)在記憶功能及注意力上，且左側(cè)腦半球更易引發(fā)認(rèn)知功能下降。本次研究中文字卡、可擦板等言語康復(fù)內(nèi)容有助于提高患者的記憶功能，而肢體功能、吞咽訓(xùn)練等內(nèi)容也對改善患者的注意力具有積極意義。

3.3 對生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組高于參照組(P<0.01)；說明生活質(zhì)量與患者的內(nèi)心感受、精神狀態(tài)、機(jī)體狀況等多因素相關(guān)。本次研究中，外部支持干預(yù)可有效改善患者內(nèi)心感受，讓患者明確自身對于家庭的重要性，體會(huì)到親人對自身的關(guān)愛，有助于改善患者的內(nèi)心感受。楚亞麗等[15]研究數(shù)據(jù)顯示，患者的負(fù)性情緒降低，自理能力提高，生活質(zhì)量改善；與本次研究結(jié)論一致。

綜上所述，循證指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)對改善煙霧病血管重建術(shù)患者預(yù)后具有重要意義，患者社會(huì)支持程度、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量均得到提高，建議推廣應(yīng)用。