李亞楠，歐陽(yáng)淑怡，張小妮，黃鳳賢，李嚴(yán)麗，李浩君

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省眼病防治研究所 廣東廣州510080)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是指液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，導(dǎo)致兩者互相分離的一種病理狀態(tài)[1]，是對(duì)視功能造成極大危害的高發(fā)型致盲性疾病[2]。RRD患者一般選擇手術(shù)治療，術(shù)后正確的體位配合可有效提高患者手術(shù)成功率[3]。臨床上一般采用俯臥位，也可為側(cè)臥位，借助硅油或過濾空氣的浮力和表面張力，對(duì)裂孔行封閉處理，將視網(wǎng)膜下積液擠出，使得視網(wǎng)膜成功復(fù)位。術(shù)后指導(dǎo)患者每天保持俯臥位或側(cè)臥位16 h以上，持續(xù)7～30 d[4]。體位配合程度直接影響患者術(shù)后恢復(fù)狀況，然而因長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位，眼眶受到壓迫，干擾局部血液循環(huán)，導(dǎo)致眼部腫痛加劇，易引起患者不適[5]。因此，大多數(shù)患者體位配合欠佳使其術(shù)后恢復(fù)情況難以達(dá)到理想效果。RRD發(fā)病急，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏了解和醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)重等因素均影響患者術(shù)后體位配合及藥物知識(shí)教育。所謂回授法即醫(yī)護(hù)方采取健康教育后，對(duì)于所學(xué)到的健康知識(shí)，被教育方通過自己的語(yǔ)言進(jìn)行復(fù)述或加以演示，針對(duì)未準(zhǔn)確理解或沒有理解的知識(shí)，施教育方開展針對(duì)性的再次干預(yù)，待被教育方準(zhǔn)確掌握全部知識(shí)為止[6]。此為一類具備價(jià)值性、安全性與有效性，且容易理解的健康教育手段[7]。已有研究證實(shí)，回授法能夠增強(qiáng)糖尿病患者與其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，使對(duì)方更為順利地完成自醫(yī)院對(duì)癥干預(yù)至家庭自我護(hù)理的平穩(wěn)過渡[8]。然而，目前仍缺乏采用回授法對(duì)RRD患者進(jìn)行教育的相關(guān)研究。本研究旨在分析回授法的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年10月1日～2020年3月31日在我院眼科住院的177例RRD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：溝通能力良好，知情且同意參與此項(xiàng)研究。排除對(duì)象：認(rèn)知障礙、重度并發(fā)癥、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體出血、黃斑裂孔和黃斑前膜等疾病患者以及因全身性疾病無法耐受俯臥位的患者。將2019年10月1日～12月31日87例RRD患者作為對(duì)照組，男44例(50.6%)、女43例(49.4%)，年齡(50.2±15.2)歲；視網(wǎng)膜脫離發(fā)病時(shí)間(23.9±30.2)d;受教育程度：小學(xué)及以下18例(20.7%)，初中33例(37.9%)，高中14例(16.1%)，大專及以上22例(25.3%)；并發(fā)癥：高血壓19例(21.8%)，糖尿病14例(16.1%)。將2020年1月1日～3月31日90例RRD患者作為觀察組，男57例(63.3%)、女33例(36.7%)，年齡(50.5±15.1)歲；視網(wǎng)膜脫離發(fā)病時(shí)間(25.4±29.8)d;受教育程度：小學(xué)及以下16例(17.8%)，初中32例(35.6%)，高中20例(22.2%)，大專及以上22例(24.4%)；并發(fā)癥：高血壓21例(23.3%)，糖尿病12例(13.3%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育方法?；颊呷朐汉?，為患者分發(fā)視網(wǎng)膜脫離健康教育手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士口頭進(jìn)行視網(wǎng)膜脫離的臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、眼藥水的使用及不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)的健康教育。護(hù)士演示正確的術(shù)后體位，告知術(shù)后體位正確擺放的重要性及術(shù)后體位配合的時(shí)間。將健康教育內(nèi)容制作成視頻，在病房循環(huán)播放；根據(jù)視網(wǎng)膜脫離相關(guān)知識(shí)，制作成通俗易懂、圖文并茂的疾病知識(shí)教育材料，張貼于走廊宣傳欄，供患者學(xué)習(xí)[9]。每日評(píng)估患者術(shù)后體位的配合情況，對(duì)存在潛在問題的患者進(jìn)行健康教育。

1.2.2 觀察組 采用回授法進(jìn)行健康教育。

1.2.2.1 回授法培訓(xùn) 借助情景模擬手段，責(zé)任護(hù)士采用回授法向患者宣傳視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位、用藥知識(shí)及術(shù)后并發(fā)癥情況，并讓患者(或家屬)用自己的語(yǔ)言復(fù)述健康教育內(nèi)容。詢問開放性問題進(jìn)行澄清和評(píng)價(jià)，要求護(hù)士主動(dòng)承擔(dān)溝通的責(zé)任，避免患者尷尬，對(duì)不能正確反饋的患者再次解釋和檢查[10]。一次回授法健康教育結(jié)束后，需再次鞏固新技能與新知識(shí)，對(duì)患者接受回授法內(nèi)容加以評(píng)估，聽取患者的感受與建議，對(duì)此方法加以不斷優(yōu)化[11]。

1.2.2.2 采用回授法進(jìn)行健康教育 回授法健康教育包括4個(gè)基本步驟[12]：①解釋。護(hù)士向患者講解視網(wǎng)膜脫離相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)后體位配合、用藥的周期、頻率、不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥。需應(yīng)用淺顯通俗的語(yǔ)言，保持適宜語(yǔ)速，盡量不采用晦澀難懂、專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，同時(shí)結(jié)合視網(wǎng)膜脫離健康教育手冊(cè)。②評(píng)估。采用回授法對(duì)患者認(rèn)知與視網(wǎng)膜脫離相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，使對(duì)方在理解的基礎(chǔ)上用自己的語(yǔ)言進(jìn)行復(fù)述。需要向患者說明這并不是一種測(cè)試，而是對(duì)其健康教育知識(shí)認(rèn)知與掌握情況的檢查手段。提問過程中，應(yīng)保持溫和、親切的語(yǔ)氣。如：“今天我們講解了術(shù)后的體位配合，為確保我剛才是否講清楚，您能否用自己的話講一遍呢？”避免答案為“是/否”的封閉式提問。③澄清。當(dāng)患者回答或演示正確時(shí)，及時(shí)給予肯定和贊揚(yáng)。對(duì)患者未理解的知識(shí)，應(yīng)做出重復(fù)解釋與健康教育，著重強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致患者未理解的原因是自身講解不清楚，可減輕患者的心理負(fù)荷與抵觸情緒。健康教育后，通過回授法實(shí)施評(píng)估，直至患者理解并復(fù)述的比較準(zhǔn)確、全面，再次健康教育過程中嘗試運(yùn)用不同的詞匯進(jìn)行解釋，確保在增加新知識(shí)之前患者已經(jīng)完全理解掌握之前的內(nèi)容。④理解。最后進(jìn)行開放式的提問，如：“您還有哪些疑問的地方？”當(dāng)患者可以全面且準(zhǔn)確地回答護(hù)理人員的提問，說明已充分掌握了護(hù)理人員對(duì)疾病相關(guān)的健康教育，即本輪教育結(jié)束。

1.2.2.3 術(shù)后體位護(hù)理 ①俯臥位：患者面部向下，放于護(hù)理頭墊上，使頭與身體平行于地面，將軟枕墊于胸部，或者將軟枕墊于肩髖部，提高舒適度。②頭低坐位：可借助兩側(cè)的床欄，把餐板平置于床欄上，接著把護(hù)理頭墊平置于餐板，患者保持坐位，且應(yīng)保證舒適度，頭面部垂直向下趴于頭墊上；或者在床邊椅子上呈坐位，并轉(zhuǎn)移護(hù)理頭墊到床頭桌或床邊，頭面部姿勢(shì)同上。長(zhǎng)時(shí)間俯臥位乏累或用餐后，可適當(dāng)調(diào)整體位，提升患者舒適度的同時(shí)可使俯臥位時(shí)間顯著延長(zhǎng)，有效改善患者睡眠。③站立頭低位：患者進(jìn)行床下活動(dòng)或者行走時(shí)，可采用該體位，頭面部垂直向下，平行于地面。該體位應(yīng)有家屬陪同，避免頭低位看不到前方出現(xiàn)頭與硬物相撞[13]。④健側(cè)眼側(cè)臥位：患者取健側(cè)眼側(cè)臥，面部向下，能夠在一定程度上彌補(bǔ)長(zhǎng)期俯臥位導(dǎo)致的夜間睡眠障礙問題。此外，部分患者由于全身體質(zhì)不佳或存在青光眼風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停此體位。如有必要可交替應(yīng)用上述4類體位，皆使頭面部垂直向下，不但能夠使體位保持時(shí)間延長(zhǎng)，改善長(zhǎng)時(shí)間俯臥位造成的不適與疲勞，同時(shí)能夠使患者依從性提升，對(duì)手術(shù)效果起到有效保障，還能夠防范壓力性損傷的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后應(yīng)主要采取俯臥位，每天的俯臥位保持時(shí)間約16 h[14]。對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整時(shí)，需保持緩慢、輕柔的動(dòng)作，不可大幅度翻身或頭部用力。此外，護(hù)理人員需增加巡視病房的次數(shù)，特別需做好夜間巡視工作，對(duì)患者體位保持情況進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)指導(dǎo)對(duì)方保持合理的體位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 自行設(shè)計(jì)視網(wǎng)膜脫離患者出院核查表，包括術(shù)后體位配合程度、術(shù)后用藥知識(shí)知曉率及術(shù)后并發(fā)癥知曉率3個(gè)方面、12個(gè)條目，同時(shí)于各條目后標(biāo)明標(biāo)準(zhǔn)答案與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。若患者術(shù)后24、48、72 h內(nèi)俯臥位時(shí)間≥16 h，則表示術(shù)后體位配合；若患者術(shù)后24、48、72 h內(nèi)俯臥位時(shí)間<16 h，則表示術(shù)后體位不配合。若患者能夠回答出眼前黑影、視力下降、視物變形、飛蚊癥、閃光幻覺等視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)中的3點(diǎn)則認(rèn)為知曉視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)?；颊叱鲈呵?，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)以核查表為參照對(duì)患者開展開放式提問，評(píng)估患者術(shù)后體位配合知識(shí)、術(shù)后用藥知識(shí)知曉及術(shù)后并發(fā)癥知曉情況，并現(xiàn)場(chǎng)查看患者術(shù)后體位是否正確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間體位配合程度比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間體位配合程度比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后用藥知識(shí)、并發(fā)癥及視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)知曉情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后用藥知識(shí)、并發(fā)癥及視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)知曉情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 提高視網(wǎng)膜脫離患者相關(guān)知識(shí)知曉率 視網(wǎng)膜脫離患者體位配合是影響手術(shù)成功的最關(guān)鍵問題，術(shù)后眼藥水的使用是患者極為關(guān)注的問題，術(shù)后并發(fā)癥是患者容易忽略并認(rèn)知不清的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位的配合程度高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組對(duì)術(shù)后用藥知識(shí)知曉率、術(shù)后并發(fā)癥知曉率高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，但兩組對(duì)藥物名稱、視網(wǎng)膜脫離未復(fù)位知曉情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能為：對(duì)觀察組采用回授法開展多次健康教育，對(duì)患者記憶起到強(qiáng)化效果，通過反復(fù)講解，患者能夠有效理解視網(wǎng)膜脫離相關(guān)信息，從而可基于心理層面重視視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性，對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的記憶更深刻。傳統(tǒng)健康教育為單向信息傳遞模式，其主要采取灌輸形式，作為一類雙向信息傳遞模式?；厥诜ǖ淖饔脼閷?duì)患者理解醫(yī)療信息與否進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)患者自我管理能力的增強(qiáng)，使疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降[15]。護(hù)理過程中，護(hù)理人員不斷提問、患者反饋、護(hù)理人員澄清糾正的互動(dòng)，使患者掌握準(zhǔn)確的視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的體位要求及眼藥水的使用方法，從而使患者術(shù)后恢復(fù)達(dá)到良好的效果。

3.2 回授法實(shí)施注意事項(xiàng) 回授法需選取護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，有較強(qiáng)的溝通能力及語(yǔ)言表達(dá)能力的護(hù)士，能夠全面回答和解決患者提出的問題，確保每一位護(hù)士都能熟練的實(shí)施回授法[16]?；厥诜▽?shí)施期間，應(yīng)重視健康教育時(shí)間和內(nèi)容的合理分配，針對(duì)健康教育知識(shí)，可分小段實(shí)施，單次教育的知識(shí)點(diǎn)僅為2～3個(gè)，多次循環(huán)，持續(xù)實(shí)施強(qiáng)化鞏固，避免由于時(shí)間過長(zhǎng)或內(nèi)容過多使得患者不易接受或遺忘。

回授法是在醫(yī)護(hù)人員為患者傳遞信息時(shí)采取的淺顯通俗的語(yǔ)言，對(duì)不同教育水平的患者皆具備適用性。除了可使患者獲得準(zhǔn)確的健康知識(shí)，自身主觀能動(dòng)性得以激發(fā)，同時(shí)對(duì)醫(yī)患溝通有利，可促進(jìn)患者滿意度提升。作為一種具備有效性的教育手段，回授法可幫助護(hù)理人員核實(shí)與糾正患者掌握的錯(cuò)誤信息，提升患者術(shù)后體位配合程度，增加了藥物使用方法及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。本研究也存在不足，例如僅在患者出院時(shí)評(píng)估了患者術(shù)后體位配合，藥物使用方法及術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，對(duì)于出院患者沒有按時(shí)跟蹤與隨訪。在后續(xù)工作中，需對(duì)此方法的長(zhǎng)期應(yīng)用效果進(jìn)行觀察，同時(shí)觀察其對(duì)患者自我管理行為的影響。