沈靈芝 陳靜堅(jiān) 謝 昉 李素潔 裴 爍

潮州市中心醫(yī)院 廣東潮州 521000

“微創(chuàng)”最早在1985 年由Paynet 醫(yī)生提出。所謂的微創(chuàng): 指凡能減少患者機(jī)體器官、生理及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)。現(xiàn)“微創(chuàng)”已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，口腔醫(yī)學(xué)也不例外，尤其隨著大家對(duì)口腔科就診體驗(yàn)、舒適度的要求提高，患者對(duì)微創(chuàng)拔牙的需求越來越大[1-2]。由于傳統(tǒng)的鑿劈去骨拔除手術(shù)的方法會(huì)對(duì)患者的心理和生理帶來不同程度的創(chuàng)傷，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示“牙科畏懼癥(dental fear)”發(fā)生率為40%～88%。牙科畏懼癥，即患者在口腔科進(jìn)行根管治療、牙拔除術(shù)等相關(guān)牙科治療過程中，心理上表現(xiàn)為過度的緊張和害怕，行為上表現(xiàn)為疼痛閾值降低，高度敏感甚至拒絕治療的現(xiàn)象[3-4]。一旦患者從心理上抗拒治療，那么拔牙手術(shù)就很難繼續(xù)進(jìn)行了?？谇会t(yī)學(xué)發(fā)展中，微創(chuàng)拔牙技術(shù)作為具有代表性的技術(shù)手段，越來越受到口腔科醫(yī)生的認(rèn)可與普及，這也使得拔牙技術(shù)逐漸走向標(biāo)準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、舒適化[5-6]。

微創(chuàng)拔牙術(shù)是一種應(yīng)用渦輪反角手機(jī)分離牙體冠根，借助微創(chuàng)拔牙刀等器械壓縮牙槽骨，切斷牙周纖維讓牙體輕松脫落的新型拔牙手段。微創(chuàng)拔牙的典型優(yōu)勢主要是操作時(shí)間短以及有效保護(hù)拔牙創(chuàng)面，因此使得該技術(shù)漸漸取代敲錘增隙以及鑿骨劈冠的傳統(tǒng)拔牙方法，采取這種方式可促進(jìn)創(chuàng)面的盡早愈合，進(jìn)而為牙槽骨迅速恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，緩解因拔牙引起的緊張及提高患者配合度[7]。既往報(bào)道中，針對(duì)磨牙的拔除應(yīng)用常規(guī)術(shù)式，而經(jīng)隨訪顯示常規(guī)的治療方式，患者術(shù)后容易出現(xiàn)口腔上頜竇瘺、上牙槽突骨折以及術(shù)后感染等一系列并發(fā)癥，且常規(guī)方式拔除鄰牙，在手術(shù)難度上較高，而微創(chuàng)拔牙術(shù)式則有良好的效果，可降低常規(guī)治療方式的難度，使得上頜第三磨牙順利拔除[8]。本次研究中，采取分組對(duì)照的方法，探討將微創(chuàng)拔牙用于上頜第三磨牙拔除術(shù)的價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2022年1月潮州市中心醫(yī)院口腔科拔除上頜第三磨牙的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜第三磨牙齲壞或錯(cuò)位阻生；②既往能耐受麻醉的患者；③拔牙前患牙無急性炎癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；②凝血功能異常；③既往有多次干槽癥發(fā)病史；④年齡過小或無法配合拔牙；⑤妊娠期或者哺乳期女性。根據(jù)患者治療方式不同進(jìn)行分組：微創(chuàng)拔牙組患者30例，年齡18～55 y，平均年齡(32.52±7.26) y;牙位：左上8牙位14例，右上8牙位16例；牙根數(shù)目1～4個(gè)，平均(2.51±0.51)個(gè)。傳統(tǒng)拔牙組30例，年齡18～55 y，平均(31.98±7.24) y；牙位：左上8牙位15例，右上8牙位15例；牙根數(shù)目1～4個(gè)，平均(2.53±0.52)個(gè)。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在實(shí)施手術(shù)治療前，均是告知手術(shù)的基本操作。術(shù)前詳細(xì)記錄患者基本信息，諸如性別、年齡、既往病史等；采取CBCT或頜面全景片進(jìn)行檢查，充分了解上頜第三磨牙的阻生情況和牙根數(shù)量。進(jìn)行口內(nèi)檢查，內(nèi)容包括患牙齲壞和錯(cuò)位情況、患牙與鄰牙牙周的情況、張口度大小等。

1.2.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)拔牙組采取傳統(tǒng)拔牙方法，常規(guī)口腔消毒后，用2%的利多卡因行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 + 腭前神經(jīng)阻滯麻醉，傳統(tǒng)牙挺工具增隙，輔助錘子敲擊牙挺，挺出拔除。部分近中阻生的患牙，拔牙前先做阻力分析，部分阻生嚴(yán)重的患牙做牙齦切開，用骨鑿輔助敲擊劈開牙冠，以去除近中阻力，再用錘子敲擊牙挺予以拔除。最后采用搔刮法將拔牙窩內(nèi)的肉芽、骨屑等清除，牙槽骨復(fù)位，部分牙齦切開的患牙給予縫合。以上手術(shù)操作全程由同一位醫(yī)生完成。

微創(chuàng)拔牙組采取微創(chuàng)拔牙技術(shù)，常規(guī)口腔消毒后，用2%的利多卡因行上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 + 腭前神經(jīng)阻滯麻醉，不用錘子敲擊，微創(chuàng)拔牙刀插入牙周間隙, 用持續(xù)輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作讓刃端進(jìn)入牙槽窩, 切斷牙周韌帶并壓縮牙槽骨, 牙齒松動(dòng)后用牙鉗拔除。遇多根牙或近中阻生的患牙，拔牙前先做阻力分析，必要時(shí)先用高速渦輪手機(jī)對(duì)多根牙進(jìn)行分根, 對(duì)近中阻生的患牙進(jìn)行分冠解除近中阻力，不做牙齦切開，再實(shí)施上述微創(chuàng)拔牙操作。以上手術(shù)操作全程由同一位醫(yī)生完成。

1.2.3 術(shù)后處理

所有患者在拔牙術(shù)后遵照醫(yī)囑，予抗生素口服3～5 d抗感染，必要時(shí)予止痛處理，術(shù)后第3天由同一位醫(yī)生進(jìn)行隨訪，如有疼痛嚴(yán)重甚至止痛藥無法緩解者，仔細(xì)檢查有無拔牙窩空虛、凝血塊異常等干槽癥癥狀并記錄，如無異常，縫線的患牙在1 w左右拆線，以上操作全程由同一位醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①拔牙時(shí)間。對(duì)患者的拔牙所需時(shí)間統(tǒng)計(jì)，主要是記錄拔牙器械放入口內(nèi)到牙根全部脫離牙槽窩的時(shí)間間隔。為避免誤差，時(shí)間統(tǒng)計(jì)由同一位助手用同一個(gè)計(jì)時(shí)工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②術(shù)中疼痛分級(jí)。采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定疼痛，由患者根據(jù)自身感覺記錄評(píng)分。0分為無痛，10分為劇痛，評(píng)分越高，疼痛越重[9]。再將分?jǐn)?shù)分成四個(gè)級(jí)別。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③畏懼分級(jí)。根據(jù)患者術(shù)中畏懼分為4個(gè)級(jí)別，分別為“無畏懼”“較度畏懼”“中度畏懼”“重度畏懼”。④干槽癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是拔牙術(shù)后2～3 d出現(xiàn)劇烈疼痛，并向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，服用鎮(zhèn)痛藥物一般無法鎮(zhèn)痛；拔牙窩內(nèi)可空虛，或有腐敗變性的殘留血凝塊、惡臭。在術(shù)后第3天由同一位醫(yī)生進(jìn)行隨訪，判斷是否有干槽癥，如疼痛嚴(yán)重甚至止痛藥無法緩解者，仔細(xì)檢查有無拔牙窩空虛、凝血塊異常等干槽癥癥狀并記錄，以上操作全程由同一位醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 拔牙時(shí)間

傳統(tǒng)拔牙組患者的拔牙時(shí)間最短為1 min，最長17 min，平均(7.04±1.85)min。微創(chuàng)拔牙組的拔牙時(shí)間最短1 min，最長16 min，平均(7.02±1.86)min。組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.041，P=0.966)。

2.2 疼痛評(píng)分

微創(chuàng)拔牙組在疼痛分級(jí)為無痛的例數(shù)多于傳統(tǒng)拔牙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)拔牙組疼痛發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)拔牙組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疼痛分級(jí)情況比較[例數(shù)(%)]

2.3 畏懼分級(jí)

微創(chuàng)拔牙組在術(shù)中畏懼分級(jí)上，無畏懼的占比要顯著高于傳統(tǒng)拔牙組，中度畏懼的占比顯著低于傳統(tǒng)拔牙組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者畏懼分級(jí)比較[例數(shù)(%)]

2.4 干槽癥

微創(chuàng)拔牙組干槽癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)拔牙組，但是組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干槽癥發(fā)生情況比較[例數(shù)(%)]

3 討論

上頜第三磨牙有以下特點(diǎn)：牙標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)同上頜第二磨牙類似，牙冠?。徊糠盅兰舛嗖⑶医缦薏磺?；牙根數(shù)據(jù)及形態(tài)變異大，牙根可合并為錐形根[10]。第三磨牙未拔除前，患者的鄰牙遠(yuǎn)中區(qū)域常會(huì)出現(xiàn)以下幾點(diǎn)問題：①菌斑難以控制；②第二磨牙在咬合的過程，發(fā)揮很大作用并且還需承擔(dān)咬合應(yīng)力，進(jìn)展成為重度牙周病的風(fēng)險(xiǎn)也較高；③第三磨牙長時(shí)間同第二磨牙間食物嵌塞，出現(xiàn)菌斑堆積，使得第二磨牙遠(yuǎn)中寬且深的牙槽骨被吸收，這樣也使得患者冠周炎進(jìn)一步的進(jìn)展[11]。同時(shí)對(duì)于年輕患者的上頜第三磨牙，患者遠(yuǎn)中面容易形成牙周袋以及不規(guī)則的牙槽骨外形，這樣對(duì)于患者菌斑的控制不利，細(xì)菌長時(shí)間堆積就影響牙槽骨的生長[12]。因此近年來隨著人們健康意識(shí)的提高，對(duì)微創(chuàng)拔除上頜第三磨牙的需求越來越大。

以往傳統(tǒng)的拔牙方法，主要是借助傳統(tǒng)牙挺和輔助骨鑿劈冠來拔牙，存在以下問題[13 -14]: ①準(zhǔn)確性欠佳，劈牙的方向和部位與預(yù)期有差異，例如想劈掉近中冠部而遠(yuǎn)中冠被劈掉;③敲擊去骨、增隙對(duì)于骨組織損傷嚴(yán)重，甚至可以導(dǎo)致頜骨骨折; ④劈牙過程中力量不易掌握，容易出現(xiàn)滑挺；⑤敲擊去阻力，手術(shù)用時(shí)較長，且術(shù)后反應(yīng)重，可引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮與恐懼，甚至出現(xiàn)牙科焦慮癥。

而微創(chuàng)拔牙技術(shù)在拔除牙的過程，充分利用高速反角渦輪機(jī)，進(jìn)行精準(zhǔn)分牙，可以避免傳統(tǒng)拔牙技術(shù)的危險(xiǎn)性以及盲目性[15]。甄棟等[16]應(yīng)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除下頜阻生智齒取得了較好的效果，而且安全性高。本研究中，對(duì)于上頜第三磨牙，借助微創(chuàng)拔牙技術(shù)還可控制術(shù)中出血以及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后疼痛的緩解，改善患者生活質(zhì)量[17]。本次研究結(jié)果顯示，在患者的拔牙時(shí)間上兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采取微創(chuàng)拔牙術(shù)的方式，在拔牙的時(shí)間上同傳統(tǒng)拔牙術(shù)的

時(shí)間不存在顯著的差異，提示微創(chuàng)拔牙術(shù)不會(huì)因?yàn)椴僮鞣绞降母淖兌@著縮短手術(shù)的時(shí)間。這可能跟使用高速渦輪手機(jī)術(shù)中需要大量噴水，因此與傳統(tǒng)拔牙組相比，術(shù)中增加了吸唾護(hù)理等時(shí)間有關(guān)。

在患者的疼痛分級(jí)上，本次研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)拔牙組疼痛為無痛的占比顯著高于傳統(tǒng)拔牙組，該結(jié)果顯示微創(chuàng)拔牙術(shù)的方式，應(yīng)用到拔除上頜第三磨牙的手術(shù)過程，能夠通過充分清除患者牙周袋齦下菌斑以及牙石，還能緩解患者疼痛不適[18]。研究結(jié)果顯示，在患者的畏懼分級(jí)上，微創(chuàng)拔牙組患者在無畏懼的占比顯著高于傳統(tǒng)拔牙組，分析原因主要是采取微創(chuàng)拔牙的手術(shù)方式，對(duì)患者造成的疼痛較輕，沒有錘子等器械的暴力敲擊，這樣使得手術(shù)方式對(duì)患者心理方面的干擾小，可以很好地避免患者因?yàn)樘弁匆鸬奈窇智榫w，患者在手術(shù)治療過程中，畏懼情緒較輕，能夠避免血壓與心率等指標(biāo)的明顯波動(dòng)，這樣就可以為手術(shù)的順利實(shí)施奠定有利基礎(chǔ)[19]。拔牙后出現(xiàn)干槽癥是一種常見的情況，干槽癥雖然很難進(jìn)展為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是卻可引起劇烈疼痛，常伴腐臭味以及全身癥狀，這樣影響患者的生活質(zhì)量，所以盡可能避免干槽癥的發(fā)生至關(guān)重要[20]。本次研究結(jié)果提示，微創(chuàng)拔牙組干槽癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)拔牙組，但是組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是同研究選擇的病例數(shù)量小有關(guān)，但是也在一定程度上印證了微創(chuàng)拔牙術(shù)治療的安全性及良好預(yù)后。

綜上所述，上頜第三磨牙拔除過程，應(yīng)用微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以取得良好的效果，有效減輕術(shù)中疼痛，降低患者畏懼的發(fā)生率，大大改善患者拔牙體驗(yàn)，同時(shí)有可能減少患者術(shù)后干槽癥發(fā)生率，保證患者長期口腔健康。