楊宇揚 李艱娟 金麗濤 黃華英 張思明

梅州市人民醫(yī)院 廣東梅州 514031

乳腺癌作為一種惡性腫瘤,威脅著全球女性的健康[1]。在中國，全乳房切除依然是治療該病的主要治療方式,乳房切除后不僅給女性患者軀體造成損傷，也對其心理產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷。因此乳腺外科手術治療正從根治性全乳切除向保乳手術方向演變[2-3]。對于腫塊較大或多中心病灶乳腺癌患者，乳腺癌全乳切除術后即刻背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建較乳腺癌全乳切除術能夠保留乳房外形的同時根治腫瘤，近年來得到廣泛應用[4]。乳頭乳暈是乳房的重要組成部分，保留乳頭乳暈的乳房重建術在保持形體的完整性的同時提高了患者的自信心、術后滿意度和生活質(zhì)量,被越來越多的患者接受[5-6]。本研究對我院57例乳房重建患者進行分析總結，探討保留乳頭乳暈乳腺癌全切即刻背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月—2018年12月梅州市人民醫(yī)院乳腺外科病理確診為乳腺癌且接受乳腺癌改良根治即刻背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術治療的乳腺癌患者57列?；颊呒{入標準：有強烈的乳房重建意愿，腫瘤<5 cm，同側(cè)腋窩未及固定或融合淋巴結，TNM分期為Ⅰ～ⅢA期。根據(jù)手術方式及切口設計的不同分為保留乳頭乳暈的乳房重建組(33例)和不保留乳頭乳暈的乳房重建組(24例)，保留乳頭乳暈的乳房重建組患者年齡30～68歲，中位年齡49歲，不保留乳頭乳暈的乳房重建組患者年齡40～54歲，中位年齡43歲。

1.2 手術方法

麻醉成功后患者取患側(cè)朝上的側(cè)臥位。乳房皮下腺體切除和腋窩淋巴結清掃：依據(jù)術前影像學檢查提示乳頭乳暈有無受侵犯及術中乳頭乳暈下基底組織冰凍切片病理結果示有無癌細胞浸潤決定是否保留乳頭乳暈。行保留乳頭乳暈乳房重建術取環(huán)乳暈弧形切口,不保留乳頭乳暈乳房重建術取橫梭形切口,切除皮下腺體組織,基于手術無瘤原則保留足夠厚度的皮瓣。皮下腺體切除范圍向上達鎖骨下，向下達肋弓，向內(nèi)達胸骨旁，向外達背闊肌前緣，于胸大肌筋膜深面分離乳腺及脂肪組織，切除腺體。區(qū)域腋窩淋巴結切除，在腋窩切開喙鎖胸筋膜，找出腋靜脈、胸長、胸背、肩胛下血管、肋間臂神經(jīng)，明視下保護上述神經(jīng)、血管，將腋窩脂肪及第I、II水平淋巴結切除,此處應注意辨別肩胛下胸背動脈,此動脈負責背闊肌肌皮瓣的大部分血供,應予完整保留。背闊肌肌皮瓣獲取和乳房重建:背闊肌的切口采取以胸罩后背帶為中心的梭形切口,依據(jù)重建乳房組織量估算需要切取背闊肌皮瓣范圍,分離背闊肌皮瓣時保留真皮下的毛細血管網(wǎng)層,皮瓣游離完整后經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸壁前方,此處應檢查血管蒂的走形,切勿扭轉(zhuǎn)。參照對側(cè)乳房下皺襞位置重建患側(cè)乳房下皺襞,將塑形的肌皮瓣用縫線固定于胸壁。術畢，放置胸壁、腋窩、背部3條膠管引流。

1.3 觀察指標

隨訪：通過查閱病歷資料、電話或者門診隨訪。隨訪時間從手術日開始，至2021年1月結束，隨訪頻次為每3～6個月隨訪1次。內(nèi)容包含：雙側(cè)乳房查體、腫瘤標記物、超聲、鉬靶、CT，同時追蹤患者術后短期和遠期的并發(fā)癥情況?；颊咝g后乳房重建美觀效果評價采用Harris乳房重建術后美容評分。具體評價標準如下：非常好(兩側(cè)乳房形態(tài)、大小基本一致)，較好(兩側(cè)乳房體積相差不高于1/4)，一般(兩側(cè)乳房的體積相差介于1/4與1/2之間)，較差(兩側(cè)乳房體積相差大于1/2)。優(yōu)良率=(非常好+較好)/總例數(shù)×100%?；颊咝g后自身滿意度主觀評價采用問卷形式，共4個等級,包含非常滿意、基本滿意、一般、差。滿意率=(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%?？偵嫫?OS):指患者接受手術治療的日期至任何原因造成死亡日期、其中失訪病人采用末次隨訪日期計算。無病生存期(DFS)指：指患者完成手術治療的時間至重新出現(xiàn)病灶復發(fā)的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析軟件使用SPSS 20.0版本。其中卡方檢驗分析組間分類變量，差異乘積極限法繪制患者生存曲線，Log-rank檢驗比較生存差異,差異值有統(tǒng)計學意義被限定為P<0.05。

2 結果

2.1 基本資料比較

保留乳頭暈組與不保留乳頭暈組乳腺癌患者的臨床病理特征無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳細見表1。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

2.2 預后及術后并發(fā)癥情況

57例乳腺癌患者重建術后隨訪時間24～47個月，中位隨訪時間為40個月。在保留乳頭乳暈乳房重建33例患者中，共2例出現(xiàn)區(qū)域或遠處轉(zhuǎn)移，其中1例是同側(cè)鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移， 1例是骨轉(zhuǎn)移;不保留乳頭乳暈乳房重建24例患者中3例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移,其中1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 2例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。2組患者均無局部復發(fā)。57例乳腺癌患者的3年無病生存率為91.23%，無死亡病例。其中保留乳頭乳暈乳房重建組的3年無病生存率為93.94%，而不保留乳頭乳暈乳房重建組為87.50%，組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見圖1。

保留乳頭乳暈乳房重建組發(fā)生術后并發(fā)癥9例，術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為36.36%。不保留乳頭乳暈乳房重建組發(fā)生術后并發(fā)癥8例，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為41.67%，兩組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3 術后乳房外觀及滿意度評價

兩組患者術后半年對其進行Harris乳房重建術后美容效果評價。保留乳頭乳暈乳房重建組術后的美容效果以及患者自身滿意度均優(yōu)于不保留乳頭乳暈乳房重建組。見表3、表4。

圖1 保留乳頭乳暈乳房重建組和不保留乳頭乳暈乳房重建組乳腺癌患者無病生存曲線

表2 保留乳頭乳暈乳房重建組和不保留乳頭乳暈乳房重建組乳腺癌患者并發(fā)癥比較[例數(shù)(%)]

表3 重建術后Harris乳房美容效果比較 [例數(shù)(%)]

表4 兩組患者術后自身滿意度主觀評價比較 [例數(shù)(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷提升及人民對生活質(zhì)量水平的不斷追求,乳腺癌患者不再滿足于乳腺癌病灶的根治性切除,越來越多的患者開始追求保留乳房[7-9]。背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建作為眾多乳房重建術式中的一種,因其操作簡便、血供豐富、解剖變異小,在臨床中得到廣泛應用[10-11]。而保留乳頭乳暈的乳房重建因其具有良好的美學外觀在全世界得到迅速發(fā)展和應用。

傳統(tǒng)觀點認為乳頭乳暈的保留，存在殘留少量乳頭下方導管組織的可能，有局部復發(fā)的風險。Lucy De La Cruz等[12]在2015年的Meta分析發(fā)現(xiàn),與不保留乳頭乳暈的乳房切除術相比，全乳房切除+保留乳頭乳暈不會影響術后復發(fā)轉(zhuǎn)移風險。而在其他研究中也證明保留乳頭乳暈的安全性，王永南等[13]對45例接受保留乳頭乳暈的全乳切除乳房重建患者和36列接受不保留乳頭乳暈全乳切除乳房重建患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的無病生存無明顯統(tǒng)計學差異，楊傳盛[14]的研究結果亦證實了這一點。國內(nèi)外研究已表明乳腺癌術后局部復發(fā)與乳頭乳暈是否保留無關。但保留乳頭乳暈有嚴格的適應癥，對于腫瘤到乳頭距離<2 cm、乳房paget病、乳頭凹陷、乳頭溢液、炎性乳腺癌等均為保留乳頭乳暈的禁忌癥。本研究中保留乳頭乳暈組和不保留乳頭乳暈乳房重建組3年總生存率無明顯差異, 其結果可能與術前嚴格把握保留乳頭乳暈的適應證、術中結合冰凍病理結果確定乳頭乳暈后方基底組織切緣陰性有關。

乳頭乳暈的保留除了考慮腫瘤安全外，乳頭乳暈壞死的并發(fā)癥也應引起注意。本研究中保留乳頭乳暈組均采用環(huán)乳暈弧形切口切除乳房腺體，33例患者中1例患者發(fā)生乳頭乳暈壞死，乳頭乳暈壞死率為3.03%，遠低于Matthew Endara等[15]報道的國外術后乳頭壞死率(17.81%)。為降低乳頭乳暈壞死率，筆者認為術中電刀分離乳頭后方組織時需謹慎小心，防止電刀灼傷致乳頭乳暈壞死，必要時可在表面覆蓋濕鹽水紗布，降低乳頭乳暈表面溫度。術后傷口敷料包扎時需注意避開乳頭乳暈區(qū)，防止敷料壓迫影響乳頭乳暈血供。

背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術后的短期和遠期并發(fā)癥主要包括:術區(qū)血清腫形成、患側(cè)肩部運動功能障礙、術區(qū)皮瓣壞死、感染等，以供區(qū)血清腫形成最為常見[16-17]。In Soo Shin等[18]發(fā)現(xiàn)只接受纖維蛋白粘合劑處理的25例乳房重建患者(均采用背闊肌肌皮瓣),76%的患者出現(xiàn)了供區(qū)血清腫。Wen-Hui Yan等[19]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)在45例即刻背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建患者中，發(fā)生率高達53.33%。本研究入組57例乳房重建患者中，同樣以術后供區(qū)血清腫形成最為常見，多數(shù)經(jīng)穿刺抽液消失。本研究血清腫發(fā)生率低與以下處理有關：①術前對患者宣教患側(cè)上肢康復訓練步驟；②術中止血徹底,在背闊肌皮瓣時,盡可能地保留更多皮膚下脂肪(厚度為0.5 cm)；③術后維持引流管負壓狀態(tài),確保背部引流通暢,加壓包扎背部供區(qū)。

乳房重建要達到較高的水平，乳頭乳暈的保留尤為重要,保留乳頭乳暈在乳房形體美中起到了點睛之筆作用。本研究對33例乳腺癌患者行保留乳頭乳暈的乳房重建術，基于Harris乳房重建術后美容效果評價標準進行比較發(fā)現(xiàn)保留乳頭乳暈乳房重建組術后具有更好的乳房美容效果。

綜上所述，保留乳頭乳暈乳腺癌全切即刻背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術在預后及術后并發(fā)癥上與不保留乳頭乳暈乳腺癌全切即刻背闊肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術相似，但保留乳頭乳暈乳房重建術具有更美觀、患者滿意度更高的優(yōu)勢。