李 娟 金 雯 李 盈

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

中耳常見疾患有分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤等，其主要治療方式包括藥物治療和外科手術(shù)，對于藥物治療無效的患者，主要采用手術(shù)治療，包括乳突改良根治術(shù)、鼓室成形術(shù)、鼓膜置管術(shù)、咽鼓管擴(kuò)張等[1]。根據(jù)患者臨床診斷情況，選擇相應(yīng)的診療方式，不同診療方式，所消耗的醫(yī)療資源和住院費用也不同。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRG)是用于優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及管控醫(yī)療費用的一種最具代表性病例組合(case mix)工具[2-3]。DRG分組核心依據(jù)病案首頁數(shù)據(jù)的疾病分類和手術(shù)操作編碼，并結(jié)合病例特征、臨床治療方式、轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將病例分為不同診斷組進(jìn)行管理的體系[4-5]。本研究通過決策樹模型對近6年浙江省某大型三甲綜合醫(yī)院的中耳疾患住院病例進(jìn)行組合分析，為中耳疾患付費標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，有利于推進(jìn)本地疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費制度(DRG-based prospective payment system, DRGs-PPS)試點的實施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)選取自浙江省某大型三甲綜合醫(yī)院2016年1月—2021年12月期間收治的主要診斷為中耳疾患的病案首頁，初始獲取3 774例，ICD-10編碼為H65-H74。剔除例數(shù)相對較少的因素，有基礎(chǔ)信息缺項，邏輯錯誤和診斷中有未進(jìn)行操作(Z53)的病例。同時剔除住院費用在1%～99%以外的病例，以減少費用極端值對研究結(jié)果的影響，最終共納入有效病例樣本3 485例，包括：H65分泌性中耳炎372例，H66化膿性和未特指中耳炎1 843例，H71中耳膽脂瘤965例，和其他中耳疾患305例。以2021年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，根據(jù)全國居民消費價格指數(shù)(CPI)月度同比對住院總費用進(jìn)行調(diào)整，使不同年月份的費用住院具有可比性。

1.2 研究方法

以年齡、性別、住院時間、手術(shù)分類和并發(fā)癥或者合并癥作為自變量，住院費用作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，篩選對住院費用的影響有統(tǒng)計學(xué)意義的因素構(gòu)建決策樹模型。以總費用作為輸出變量且疾病相關(guān)影響因素作為輸入變量，利用卡方自動互動檢驗法(chi-squared automatic interaction detector, CHAID)構(gòu)建決策樹模型進(jìn)行DRGs 病例組合研究。設(shè)置樹的深度為3，父節(jié)點和子節(jié)點最小個案數(shù)分別為 100和 50。采用變異系數(shù)(CV)和Kruskal-Wallis檢驗評價本研究決策樹模型的合理性。然后，計算各DRG分組的標(biāo)準(zhǔn)費用(中位數(shù))、費用上限(P75+1.5Q)、超限病例數(shù)、超限病例占比和超限病例費用消耗比。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。本研究所有數(shù)據(jù)分析均使用SPSS 22.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集有效病例3 485例，其中男性1 435例，女性2 050例。年齡范圍1～90 y，平均年齡(45.98±14.72) y。住院天數(shù)范圍1～29 d，平均住院天數(shù)(6.34±3.04)d。住院總費用范圍901.50～35 146.79元，中位數(shù)13 412.99元。各變量的賦值見表1。

表1 變量賦值表

2.2 住院費用的影響因素分析

本研究住院總費用呈近似正態(tài)分布。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)分類、合并癥與并發(fā)癥、性別和住院時間分組進(jìn)入回歸方程(F=675.503,P<0.001)，方程決定系數(shù)R2=0.493。共線性診斷顯示各變量方差膨脹因子明顯均小于10和容忍度均明顯大于0.1，說明各變量之間無多重共線性。多元線性回歸分析結(jié)果詳見表2。

表2 中耳疾患住院費用多元線性回歸分析結(jié)果

2.3 診斷相關(guān)分組結(jié)果

運用CHAID方法對3 485例病例進(jìn)行分組，最終形成7個DRG組。第1層分類節(jié)點變量為手術(shù)分類，第2層分類節(jié)點變量為住院時間，第3層分類節(jié)點變量為合并癥與并發(fā)癥和性別分組。各分組CV均小于0.4，說明組內(nèi)同質(zhì)性較好；且對不同的DRG組合進(jìn)行Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示不同DRG組之間異質(zhì)性較好(H=1 824.852，P<0.001)。綜上所述，該分組方案效果良好。各組的樣本量、均費、標(biāo)準(zhǔn)差以及變異系數(shù)詳見表3。

表3 中耳疾患的診斷相關(guān)分組結(jié)果

2.4 計算各組的標(biāo)準(zhǔn)費用和超限費用占比

各DRG組以住院費用的中位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)費用，以P75加1.5 倍四分位間距為費用上限。超限病例比為組內(nèi)超限患者例數(shù)與組內(nèi)患者總數(shù)的比值，超限病例費用消耗比為組內(nèi)各超限患者費用的總和與組內(nèi)所有患者的總費用的比值。7個組中有DRG5和DRG6超限病例費用消耗比大于4.00%，表明這2組消耗的住院費用最多。共有超限費用患者73例，占本次研究總例數(shù)的2.09%，總超限病例費用消耗比為3.51%，即表明2.09% 的超限病例花費了總住院醫(yī)療資源的3.51%。病種權(quán)重為各DRG組的例均費用與所有病例人均費用的比值，權(quán)重越高代表花費的醫(yī)療資源越多。DRG1、DRG2、DRG3和DRG4的病種權(quán)重最大，且均大于1，說明大手術(shù)相關(guān)分組消耗的住院費用最多。具體數(shù)據(jù)詳見表4。

3 討論

隨著國家醫(yī)療保障局官方發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)細(xì)分組方案》，各地積極按該分組方案推進(jìn)DRG 支付方式改革試點，建立合理的DRG付費體系，推動醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金利用率[3]。由于決策樹模型分組邏輯要求各組間差異大、組內(nèi)差異小，與DRG分組原理相一致[6-9]。因此，本研究以浙江省某三級甲等醫(yī)院中耳疾患的病例為樣本數(shù)據(jù)，采用決策樹模型進(jìn)行病例組合分析，可為本地醫(yī)?；颊咧贫茖W(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)和DRG細(xì)分組方案提供參考依據(jù)。

經(jīng)多元線性回歸分析，篩選出手術(shù)分類、合并癥與并發(fā)癥、性別和住院時間分組作為本研究決策樹模型的分類節(jié)點變量?；贑HAID算法的決策樹模型結(jié)果顯示，第1層分類節(jié)點是手術(shù)級別，說明中耳手術(shù)級別是影響入組的主要因素。第2層分類節(jié)點是住院時間，說明住院時間是影響入組的次要因素。中耳小手術(shù)組的第3層分類節(jié)點則為合并癥/并發(fā)癥，而中耳大手術(shù)組第3層分類節(jié)點則是性別。中耳大手術(shù)為績效DRG三四級手術(shù)，包括乳突改良根治術(shù)、鼓室成形術(shù)Ⅲ及Ⅳ型等，一般用于治療慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤等[10-11]。將績效DRG一二級手術(shù)歸為中耳小手術(shù)，主要包括經(jīng)鼓膜置管術(shù)、咽鼓管擴(kuò)張和內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)等，一般治療分泌性中耳炎和咽鼓管疾患等[12-13]。最終，中耳疾病患者住院費用按手術(shù)級別、合并癥和并發(fā)癥、住院時間和性別分類節(jié)點分為7個DRG 組合。說明手術(shù)級別越高、住院時間延長和并發(fā)癥或合并癥的出現(xiàn)，會增加醫(yī)療資源的消耗，這與中耳疾患的實際診療情況相符[6, 14]。

表4 各診斷相關(guān)分組住院費用標(biāo)準(zhǔn)和超限病例情況

本研究采用P75加1.5 倍四分位間距作為各組合的費用上限，考慮到中耳疾患的少數(shù)患者特殊診治情況，導(dǎo)致住院費用超出費用上限，如果DRG組的超限病例比或者超限病例費用消耗比過高，則提示該DRG組存在過度診療的可能性。本研究DRG5組超限費用占比(4.36%)和超限病例費用消耗比(7.68%)均最高，提示該組存在過度醫(yī)療資源消耗。另外，DRG6組的超限病例費用消耗比超過4.00%，也可能出現(xiàn)過度診療。本研究共有超限費用患者73例，超限病例占比和超限病例費用消耗比分別為2.09%和3.51%，即表明2.09% 的超限病例花費了總住院醫(yī)療資源的3.51%。但是，各組超限患者比例均小于5.00%，說明中耳疾患住院醫(yī)療資源控制較為合理。此外，還應(yīng)該關(guān)注病種權(quán)重，權(quán)重越高代表花費的醫(yī)療資源越多。本研究中DRG1(大手術(shù)，大于7 d，男)，DRG2(大手術(shù)，大于7 d，女)，DRG3(大手術(shù)，小于等于7 d，男)和DRG(大手術(shù)，小于等于7 d，女)的病種權(quán)重排名前4，說明中耳大手術(shù)相關(guān)分組消耗的醫(yī)療資源最多。因此，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控病種權(quán)重、超限病例比例及超限病例費用消耗比等指標(biāo)，以規(guī)范醫(yī)生制定診療方案和優(yōu)化基于疾病診斷相關(guān)分組的臨床路徑，有效控制不同DRG分組的醫(yī)療費用在合理范圍之內(nèi)[15-17]。

DRG分組的核心依據(jù)是病案首頁數(shù)據(jù)的疾病分類和手術(shù)操作編碼，因此病案首頁編碼的準(zhǔn)確是制定科學(xué)合理的DRG分組方案的基石。編碼員應(yīng)選擇更加詳細(xì)和準(zhǔn)確地編碼，并進(jìn)行邏輯質(zhì)控和應(yīng)用病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)對重點問題病案進(jìn)行編碼復(fù)核[18-19]。本研究旨在探索基于決策樹模型的中耳疾患DRG分組方案及費用標(biāo)準(zhǔn)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地應(yīng)對醫(yī)保DRG改革付費，也可以為醫(yī)保部門做好費用預(yù)警和制定合理的償付標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)政策的制定提供數(shù)據(jù)參考，更有利于為患者節(jié)約醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。