易小平

廣西大學(xué)文學(xué)與文化研究中心 廣西南寧 530004

醫(yī)院床位是疫情中隔離收治患者的基本空間單位，因此,醫(yī)院床位供應(yīng)能否及時滿足需求，直接關(guān)系到重大疫情能否及時得到有效控制。新冠肺炎疫情中武漢定點醫(yī)院床位供需矛盾十分嚴(yán)重，致使當(dāng)?shù)匾咔榉揽剡M(jìn)程延長。分析當(dāng)?shù)蒯t(yī)院床位供需矛盾的原因及其對策，對于及時防控未來可能大疫十分重要。

1 疫情中武漢定點醫(yī)院床位供需矛盾的體現(xiàn)及其后果

2020年初新冠肺炎疫情爆發(fā)之后，在作為疫源地的武漢，定點醫(yī)院床位供需矛盾十分嚴(yán)重。根據(jù)湖北省衛(wèi)健委每日疫情通報[1]，得到武漢每天確診存量人數(shù)，即武漢每天定點醫(yī)院床位需求數(shù)。根據(jù)武漢市衛(wèi)健委公布的全市定點醫(yī)院床位使用情況[2]，得到武漢定點醫(yī)院床位供應(yīng)數(shù)。每天床位需求數(shù)減去每天床位供應(yīng)數(shù)，得到武漢每天定點醫(yī)院床位缺口數(shù)。統(tǒng)計表明，從2020年2月5—14日，十天之內(nèi)，武漢市定點醫(yī)院床位缺口數(shù)從967張增加到18 304張，幾乎增加了18倍。缺口數(shù)占需求數(shù)的比重，也從10.1%上升到53.4%(表1)。這就是說，在武漢定點醫(yī)院床位供需矛盾最嚴(yán)重的時候，超過一半的確診患者不能被及時收治。如果加上大量的疑似患者，那么問題無疑更加嚴(yán)重。

由于定點醫(yī)院床位供需矛盾嚴(yán)重，大量患者和疑似患者繼續(xù)在家庭、社區(qū)和醫(yī)院傳播疾病，從而延長了武漢疫情防控進(jìn)程。直到2月19日，武漢每日新增確診病例才從長期四位數(shù)的高位(其中2月12日為五位數(shù))降至三位數(shù)，迎來疫情轉(zhuǎn)折點。而湖北以外的其他省區(qū)，在達(dá)到890例的最高位后，從2月4日開始下降，迎來疫情轉(zhuǎn)折點，比武漢提前了15天。

2 疫情中武漢定點醫(yī)院床位供需矛盾的成因

2.1 防控措施滯后，床位需求猛增

由于病毒具有潛伏周期，加之新型檢測技術(shù)開發(fā)需要時間，人們對新冠肺炎這種新發(fā)傳染病是否具有人傳染人的特點，在一段時間之內(nèi)認(rèn)識并不清楚。同時法律規(guī)定，對于新發(fā)傳染病需要采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的，須由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門及時報經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布實施，使得新冠肺炎這種新發(fā)傳染病報批程序復(fù)雜，過程較長，不能及時公布預(yù)警。按照先定性、后預(yù)警的原則，有關(guān)部門沒有及時采取果斷有力的防控措施，致使新冠病毒在早期得以暢通無阻地傳播。武漢疫情因此快速蔓延，患者對床位需求猛增，大大超過其他地區(qū)。

對全國報告病例發(fā)病日期進(jìn)行的回顧性研究也說明了這一點。研究表明，到2019年12月31日，湖北和武漢就可能已經(jīng)出現(xiàn)了104名新冠病毒的感染者。隨后在2020年1月1—10日之間增加了653人，其中88.5%在湖北。在1月11—20日之間暴增5 417人，其中77.6%在湖北。在1月20日之后10天里徹底爆發(fā)，新出現(xiàn)了26 468人發(fā)病，其中74.7%在湖北[3]。由此可見，如果能夠提前十天或二十天預(yù)警并采取果斷有力的防控措施，其后的患者人數(shù)將會大幅度減少，湖北，特別是武漢患者對定點醫(yī)院床位需求也將大幅度降低。

表1 武漢定點醫(yī)院床位需求與供應(yīng)情況表

2.2 傳染病醫(yī)院床位嚴(yán)重不足

傳染病醫(yī)院床位是抗擊重大疫情的常備軍和第一梯隊，在戰(zhàn)疫初期發(fā)揮著極其重要的、不可替代的作用。但傳染病醫(yī)院床位只是醫(yī)院傳染科床位中的一部分，而武漢醫(yī)院傳染科床位本來就少。到2019年底全國醫(yī)院傳染科床位136 299張，占醫(yī)院床位1.99%；湖北4 638張[4]，占1.61%；武漢1 873張[5]，占2.26%。就每萬人傳染科床位而言，全國0.97張，湖北0.78張；武漢1.67張(表2)。這兩項指標(biāo)武漢雖然高于全國，但考慮到全國均值本來就低，而武漢又是特大城市，其疫情最重，因此，其每萬人傳染科床位數(shù)實際上也是不足的。作為醫(yī)院傳染科床位中的一部分，武漢傳染病醫(yī)院床位數(shù)更少：只有武漢市金銀潭醫(yī)院和武漢市肺科醫(yī)院這兩家傳染病醫(yī)院，其床位1 106張[5]。武漢傳染病醫(yī)院床位如此之少，因此難以滿足疫情第一波對定點醫(yī)院床位的需求。

表2 湖北和武漢醫(yī)院傳染科床位資源比較分析表(2019)

2.3 對普通醫(yī)院征用和改造問題突出，進(jìn)度不夠快

傳染病醫(yī)院之外的其他醫(yī)院，在設(shè)計、建造、分區(qū)和流程等方面與專門的傳染病醫(yī)院有很大差異，可以稱之為普通醫(yī)院。發(fā)生重大疫情時，傳染病醫(yī)院由于床位數(shù)量稀少，必然很快用盡。這時將床位數(shù)量最多的普通醫(yī)院改造為定點醫(yī)院，就成為必然的選擇。但由于平時缺乏準(zhǔn)備，武漢對普通醫(yī)院征用和改造問題突出，進(jìn)度不夠快。

2.3.1 對普通醫(yī)院情況不熟悉，征用批次不合理 第一批征用的普通醫(yī)院一般3天之內(nèi)可以完成改造，如漢口醫(yī)院1月21日接到命令，1天完成所有在院病人的分流工作和門診“三區(qū)二通道”改建，原來的感染性疾病科門診樓也改為住院部。武昌醫(yī)院1月21日接到任務(wù)后，2天完成改造病區(qū)，騰挪病房，將東、西院區(qū)按要求分區(qū)。但有些具有同樣改造速度的醫(yī)院卻放在第二批，甚至第三批征用。如武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)1月24日收到通知，3天內(nèi)完成病房改造以及醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作，卻在第二批征用名單。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院中法新城院區(qū)1月26日接到征用通知，2天按要求改造完成，卻在更晚的第三批征用名單[6]。

2.3.2 普通醫(yī)院改造準(zhǔn)備和能力不足 ①對醫(yī)院改造事前沒有技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，直到2月2日，湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳才編制出臺《呼吸類臨時傳染病醫(yī)院設(shè)計導(dǎo)則(試行)》；直到2月8日，國家衛(wèi)生健康委員會、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部才編制出臺《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急救治設(shè)施設(shè)計導(dǎo)則(試行)》。②醫(yī)院改造方面的企業(yè)、人力和物資儲備不足，加之正值春節(jié)，設(shè)計師、建筑工人、建筑材料更加緊缺。為節(jié)省時間，各醫(yī)院不少醫(yī)護(hù)人員都參與到應(yīng)急隔離隔斷搭設(shè)等改造工作中[7]。③以上因素，加上平時缺乏演練，使得武漢第一階段普通醫(yī)院床位改造速度不夠快。第二階段武漢普通醫(yī)院床位改造日均666張，而第一階段為460張(表3)，只有第二階段的69.1%。作為疫情期間定點醫(yī)院床位的主要來源，武漢普通醫(yī)院床位在第一個階段改造速度不夠快，成為當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院床位供需矛盾的重要原因。

表3 武漢定點醫(yī)院床位來源結(jié)構(gòu)分析表

2.4 臨時新建醫(yī)院慢速低效，影響普通醫(yī)院改造進(jìn)度

武漢臨時新建火神山醫(yī)院和雷神山醫(yī)院(下稱“兩山”醫(yī)院)，10余天就完成，確實體現(xiàn)了中國力量和中國速度。但由于是新建，其慢速低效也在所難免。時間方面，普通醫(yī)院改造1～3天，而“兩山”醫(yī)院建設(shè)10～12天，無疑十分緩慢。日均床位供應(yīng)方面，第一階段武漢普通醫(yī)院為466張，“兩山”醫(yī)院為4張，只有前者的0.9%；第二階段武漢普通醫(yī)院為666張，“兩山”醫(yī)院為119張，只有前者的17.9%(表3)。個人效率方面，從1月24日到2月2日，中建三局7 500名建設(shè)者10天建成1 000張床位的火神山醫(yī)院[8]，每人日均貢獻(xiàn)床位0.013張；從1月26日到2 月6日，中建三局10 000余名建設(shè)者12天建成1 600張床位的雷神山醫(yī)院[9]，每人日均貢獻(xiàn)床位也是0.013張。

而普通醫(yī)院床位改造的個人效率則很高，是“兩山”醫(yī)院建設(shè)者的10～100倍。從1月25—27日，經(jīng)過3天日夜奮戰(zhàn)，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)1 000多醫(yī)護(hù)人員改造出400張床位[10]，每人日均貢獻(xiàn)床位0.133張，是“兩山”醫(yī)院建設(shè)者的10倍。從2月14—17日，經(jīng)過4天奮戰(zhàn)，武漢市退役軍人事務(wù)局組織350人完成武漢市優(yōu)撫醫(yī)院900張病床改造[11]，每人日均貢獻(xiàn)0.643張床位，是“兩山”醫(yī)院建設(shè)者的49倍。從1月27—28日，經(jīng)過2天奮戰(zhàn)，黃陂區(qū)路橋公司組織192名施工人員完成黃陂區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科綜合樓改造，可提供500張隔離床位[12]，每人日均貢獻(xiàn)床位1.302張，是“兩山”醫(yī)院建設(shè)者的100倍。

如前所述，影響醫(yī)院(主要是普通醫(yī)院)改造進(jìn)度的一個重要原因就是工人緊缺，而工人緊缺又與“兩山”醫(yī)院征用了大量工人有一定關(guān)聯(lián)。如1月25日武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)進(jìn)行改造，最難的問題是工人緊缺[13]。26—27日工價開到1 000多元一天，28日開到6 000元一天都招不到工人。醫(yī)院只能向火神山醫(yī)院工地“借人”，才按時完成改造[14]。2月6日，泰康同濟(武漢)醫(yī)院進(jìn)行改造，面臨的第一道難題也用工荒。中建三局緊急從已完工的火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院抽調(diào)工人，門診樓改造才得以進(jìn)行[15]。2月初武漢市肺科醫(yī)院臨時擴換病區(qū)，也面臨沒有工人的難題，因為大量建筑工人回家了，火神山又征用了大量工人[16]。

普通醫(yī)院床位改造效率很高，卻苦于工人緊缺；“兩山”醫(yī)院效率很低，卻征用了眾多工人。因此可以說，新建“兩山”醫(yī)院影響了普通醫(yī)院床位改造進(jìn)度。2019年武漢醫(yī)院床位82 836張[17]，除去傳染病醫(yī)院床位1 106張，普通醫(yī)院床位81 730張。到戰(zhàn)疫轉(zhuǎn)折點2月19日，武漢市定點醫(yī)院一共開放床位19 989張(表3)，只占武漢醫(yī)院床位總數(shù)的24.1%。如果按照武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)改造者0.133張的效率，將“兩山”醫(yī)院17 500名建設(shè)者全部用于普通醫(yī)院床位改造，那么只須9天，他們就可以完成19 989張床位改造。從雷神山醫(yī)院開建的1月26日(火神山醫(yī)院開建于1月24日)算起，到2月3日就可完成，比戰(zhàn)疫轉(zhuǎn)折點2月19日提前16天。相比于前述其他普通醫(yī)院改造效率，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)還是比較低的。如果按照其他普通醫(yī)院較高的改造效率進(jìn)行計算，那么提前的時間會更多。果真如此，那么作為制約武漢疫情防控最大的瓶頸——定點醫(yī)院床位供需矛盾無疑會提前得解決，武漢疫情防控局勢也會提前得到扭轉(zhuǎn)。

3 解決疫情中定點醫(yī)院床位供需矛盾的對策建議

3.1 防控措施要及時果斷，甚至超前

如果對新發(fā)傳染病不及時果斷地采取防控措施，那么再多的定點醫(yī)院床位供應(yīng)都將相形見絀。因此,防控措施應(yīng)該及時果斷，甚至超前。應(yīng)按先預(yù)警、后定性的原則，對于不明原因引發(fā)的疾病，特別是呼吸道方面的疾病，在沒有確定其是否具有人傳人的特點之前，應(yīng)料敵從寬，御敵從嚴(yán)，按人傳人的可能及時采取防控措施。修訂有關(guān)法律，降低新發(fā)傳染病預(yù)警的層級限制，使地級以上疾控部門有權(quán)進(jìn)行疫情預(yù)警，并可根據(jù)情況變化及時修訂預(yù)警信息。

3.2 加強傳染病醫(yī)院床位建設(shè)

盡管傳染病醫(yī)院地位重要，但大多按照普通醫(yī)院管理模式經(jīng)營，高度依賴業(yè)務(wù)收入，很不景氣，有的生存都成問題，亟待改革。建議參照軍隊醫(yī)院管理模式，重新定位傳染病醫(yī)院在公共衛(wèi)生安全領(lǐng)域的戰(zhàn)略地位，增加財政支持力度，減少其對業(yè)務(wù)收入的過度依賴。增加傳染病醫(yī)院床位儲備數(shù)量，使之面臨重大疫情時至少可以保證第一波床位供應(yīng)1～3天，以便為疫情預(yù)警、政府決策布署和普通醫(yī)院改造提供最起碼的時間。傳染病醫(yī)院床位年均增長率應(yīng)適當(dāng)高于全國醫(yī)院床位年均增長率，以確保其在全國醫(yī)院床位中占比穩(wěn)定提高，確保其床位使用率適當(dāng)?shù)陀卺t(yī)院床位使用率。平戰(zhàn)結(jié)合，建設(shè)多功能的公共衛(wèi)生儲備醫(yī)院或醫(yī)療儲備中心，在其中設(shè)立傳染病院區(qū)，而其他院區(qū)在平時用作普通醫(yī)院或醫(yī)療儲備中心，在戰(zhàn)時具備快速高效轉(zhuǎn)化能力。

3.3 建立普通醫(yī)院公共衛(wèi)生儲備計劃

普通醫(yī)院是重大疫情中定點醫(yī)院床位供應(yīng)的第二梯隊，也是最大的床位后備資源。堅持平戰(zhàn)結(jié)合，確保普通醫(yī)院平時正常利用，不閑置浪費，戰(zhàn)時床位轉(zhuǎn)化和供應(yīng)快速高效[18]，無縫銜接第一梯隊的傳染病醫(yī)院。為此,建議建立普通醫(yī)院公共衛(wèi)生儲備計劃。①建立普通醫(yī)院公共衛(wèi)生儲備目錄，進(jìn)行分級管理。通過全面調(diào)查，將所有具備轉(zhuǎn)化為傳染病醫(yī)院條件或潛力的既有普通醫(yī)院納入公共衛(wèi)生儲備目錄，進(jìn)行分級管理。例如，可以在1天之內(nèi)改造轉(zhuǎn)化為定點醫(yī)院的，為Ⅰ級；可以在2天之內(nèi)完成改造轉(zhuǎn)化的，為Ⅱ級；可以在3天之內(nèi)完成改造轉(zhuǎn)化的，為Ⅲ級；可以在5天之內(nèi)完成改造轉(zhuǎn)化的，為Ⅳ級；可以在10天之內(nèi)完成改造轉(zhuǎn)化的，為Ⅴ級。同時出臺有關(guān)政策，要求新建、改建或擴建普通醫(yī)院必須為三區(qū)兩通道、負(fù)壓病房、供氧等改造預(yù)留空間[19]，以符合公共衛(wèi)生儲備醫(yī)院Ⅰ級、Ⅱ級或Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)。這樣一旦出現(xiàn)重大疫情，就可以按目錄分批次啟動相應(yīng)等級醫(yī)院的征用和改造轉(zhuǎn)化，確保這些醫(yī)院以最快速度投入盡可能多的床位，從而避免臨時找資源、等米下鍋的被動局面。②加強普通醫(yī)院公共衛(wèi)生改造能力儲備。根據(jù)湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳《呼吸類臨時傳染病醫(yī)院設(shè)計導(dǎo)則(試行)》、國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急救治設(shè)施設(shè)計導(dǎo)則(試行)》等技術(shù)規(guī)范，結(jié)合各地普通醫(yī)院實際情況，制定普通醫(yī)院改造技術(shù)規(guī)范。與企業(yè)簽訂醫(yī)院改造協(xié)議，確保疫情發(fā)生時企業(yè)能夠按照指令以最快速度完成改造任務(wù)。對改造所必需的人力、材料和構(gòu)件，要求企業(yè)建立基本儲備和庫存。制定普通醫(yī)院改造的工作機制和程序方案，并及時更新。定期組織培訓(xùn)，進(jìn)行實戰(zhàn)演練，形成快速高效的醫(yī)院床位改造能力。

3.4 避免臨時新建醫(yī)院

重大疫情發(fā)生后，各種醫(yī)療資源供應(yīng)時限要求十分緊迫。由于疫情防控措施的實施，各種資源供應(yīng)一般都會出現(xiàn)暫時性的緊缺,甚至中斷。這時如何快速高效地調(diào)配使用相對有限的資源，成為一項關(guān)系重大的決策。就定點醫(yī)院床位供應(yīng)而言，這時最快速高效的做法是利用既有醫(yī)院，特別是普通醫(yī)院進(jìn)行改造，可以收到事半功倍的效果。另起爐灶的臨時新建則事倍功半，會嚴(yán)重影響定點醫(yī)院床位供應(yīng)的速度、效率和數(shù)量，進(jìn)而影響疫情防控進(jìn)程。因此，決策部門應(yīng)盡量選擇利用既有醫(yī)院改造，不宜選擇投入大量資源臨時新建這種慢速低效的床位供應(yīng)方式。

3.5 及時啟動方艙醫(yī)院建設(shè)

由大型場館改建而來的方艙醫(yī)院在武漢新冠肺炎疫情阻擊戰(zhàn)中發(fā)揮了極其重要的作用。到2020年3月10日，武漢16家方艙醫(yī)院累計收治新冠肺炎輕癥患者1.2萬余人，全部休艙。這些方艙醫(yī)院，加上部分治療性隔離點，逐漸填補了以收治重癥和危重癥病例為主要任務(wù)的定點醫(yī)院在收治輕癥患者方面存在的病床數(shù)缺口，在武漢市新冠肺炎疫情防控關(guān)鍵時期，發(fā)揮了關(guān)鍵作用[20]。因此，即使在武漢定點醫(yī)院床位缺口達(dá)到最大值18 304張的2月14日，還有空床位880張。2月16日以后，定點醫(yī)院空床位一直保持在1 000張以上，到2月25日甚至達(dá)到5 024張(表1)。之所以如此，主要是因為方艙醫(yī)院承擔(dān)了絕大部分輕癥患者的收治任務(wù)，極大地減輕了武漢定點醫(yī)院收治確診患者所面臨的巨大壓力。但方艙醫(yī)院2月3日才啟動，2月5日才開始投入使用。如果能夠更早啟動方艙醫(yī)院建設(shè)，武漢定點醫(yī)院床位供需矛盾無疑可以提前得到緩解。