陳珣珣 賴曉宇 徐镠粵 魏 然

廣東省結(jié)核病控制中心 廣東廣州 510630

Worken等[1]研究表明，大約16%的結(jié)核病患者會(huì)并發(fā)糖尿病，結(jié)核病死亡人數(shù)中有11%可歸因于糖尿病，糖尿病已成為實(shí)現(xiàn)WHO 提出的2035年終止結(jié)核病流行戰(zhàn)略目標(biāo)的主要障礙之一[2]。由于糖尿病患者的固有免疫和獲得性免疫功能均有不同程度受損，導(dǎo)致患者對(duì)結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)易感[3-4]，部分以潛伏性感染(latent tuberculosis infection，LTBI)的形式存在。當(dāng)宿主細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，LTBI隨時(shí)有轉(zhuǎn)化成活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[5]，因此，在糖尿病患者中及早開(kāi)展LTBI篩查，有助于提高診斷和治療的及時(shí)性，減少結(jié)核病在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)中傳播[6-7]，是控制結(jié)核病流行不可或缺的重要手段之一。

一直以來(lái)，由于結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)價(jià)格低廉，易于操作，在我國(guó)常用于大規(guī)模人群LTBI的主要篩查手段。然而近些年的研究發(fā)現(xiàn)TST對(duì)細(xì)胞免疫功能受損的患者檢驗(yàn)效果欠佳?；谟?ELISA 檢測(cè)人外周血中結(jié)核特異抗原刺激活化的效應(yīng)T細(xì)胞分泌γ干擾素水平的γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assays，IGRA)，成為目前診斷結(jié)核分枝桿菌感染的有效工具[8]，正成為大規(guī)模人群篩查L(zhǎng)TBI的更優(yōu)選擇[9-10]。筆者對(duì)2019—2021年期間在廣東省結(jié)核病控制中心門(mén)診部就診的550例患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)IGRA用于在糖尿病患者群體中開(kāi)展LTBI篩查的價(jià)值，旨在為在結(jié)核病與糖尿病共病患者治療管理等方面提供指導(dǎo)與參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選取2019—2021年期間在廣東省結(jié)核病控制中心門(mén)診部就診并行IGRA檢查的550名患者作為研究對(duì)象。分組標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已患有活動(dòng)性感染、惡性腫瘤、血液病、免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病患者；② 3個(gè)月前使用過(guò)其他免疫藥物或者免疫抑制劑的患者；③同時(shí)患有其他軀體重大疾病。本研究已經(jīng)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將納入的 550 例患者分成Normal組和T2DM組，其中Normal組275例(男128例，女147例)，平均年齡(44±16.0)歲；T2DM組275例(男129例，女146例)，平均年齡(53±18.0)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 IGRA檢測(cè) 結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)試劑盒采用Quanti FERON-TB Gold(QFT測(cè)試，由加利福尼亞州凱杰公司生產(chǎn))。采空腹血3 mL于肝素鋰抗凝管，將其分裝在對(duì)照培養(yǎng)管(N)、測(cè)試管(T)、陽(yáng)性對(duì)照管(P)中，置于 37 ℃體外培養(yǎng)箱孵育16～24 h，取出后離心15 min收集血漿并于12 h內(nèi)完成檢測(cè)。按酶聯(lián)免疫吸試驗(yàn)(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行定量檢測(cè)。

1.2.2 TST檢測(cè) 在采集IGRA檢測(cè)用血的同時(shí)，對(duì)T2DM組進(jìn)行TST 試驗(yàn)，對(duì)受試者進(jìn)行皮內(nèi)注射 PPD(5 U),注射部位為前臂屈測(cè)上1 /3 處，72 h后觀察注射部位的反應(yīng)情況。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 QFT 的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) IFN-γ 數(shù)值(TB-Nil)≥0.35 IU/mL并且 ≥25% Nil(陰性對(duì)照)，結(jié)果判為陽(yáng)性；如果陽(yáng)性對(duì)照 TB-Nil ≥0.5 IU/mL，25% Nil>IFN-γ數(shù)值 (TB-Nil)≥0.35 IU/mL，或者 TB-Nil<0.35 IU/mL，結(jié)果判為陰性。其余情況結(jié)果判為不確定。

1.3.2 TST試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果 以硬結(jié)直徑≥10 mm認(rèn)定為T(mén)ST試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3.3 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 Menzies等[12]根據(jù)患者的流行病學(xué)史、個(gè)人既往史和已知結(jié)核病易感因素等特征建立起來(lái)的計(jì)算模型，結(jié)合患者的IGRA結(jié)果，可計(jì)算出患者該次IGRA檢驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)，本文以≥95% PPV代表真正結(jié)核病感染的可能性，即確認(rèn)為L(zhǎng)TBI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組IGRA陽(yáng)性結(jié)果比較

兩組IGRA陽(yáng)性率分別是14.2%和13.8%，結(jié)合Menzies模型公式計(jì)算出兩組LTBI分別43例與48例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組IGRA陽(yáng)性結(jié)果比較

2.2 兩組IFN-γ含量比較

Normal組血漿中IFN-γ含量分布范圍為-0.038～13.22 U/mL，T2DM組血漿中結(jié)核分枝桿菌特異性IFN-γ含量分布范圍為 0.32 ～ 16.48 U/mL，兩組不滿足正態(tài)性分布(P<0.05)，故采用中位數(shù)(P138)作為受試者血漿中 IFN-γ的含量。T2DM組IFN-γ刺激釋放值的中位水平為1.76 IU/mL，明顯低于Normal組(2.19 IU/mL)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 IGRA 與 TST 試驗(yàn)在 T2DM組的診斷效能

在 T2DM組同時(shí)進(jìn)行TST試驗(yàn)，陽(yáng)性率為8.0%(22/275)，與IGRA檢測(cè)陽(yáng)性率為13.8%(38/275)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 IGRA 與 TST 試驗(yàn)在T2DM組的結(jié)果分布

在T2DM組中隨機(jī)抽取120名患者再一次進(jìn)行結(jié)果比對(duì)。T2DM組的檢測(cè)結(jié)果分為IGRA(+)/TST(+)6例、IGRA(+)/TST(-)12例、IGRA(-)/TST(+)3例和IGRA(-)/TST(-)99例，通過(guò)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，IGRA和TST兩種方法對(duì)比在T2DM組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 IGRA與TST試驗(yàn)在T2DM組的結(jié)果分析

3 討論

γ-干擾素釋放試驗(yàn)是利用感染者機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的持續(xù)性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的新方法，是近年來(lái)用于篩查和檢查結(jié)核病的重要手段之一，尤其針對(duì)結(jié)核病高危人群的LTBI篩查與治療可有效預(yù)防活動(dòng)性結(jié)核的發(fā)生[13]。主要原理是機(jī)體感染病原菌后，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生記憶性T細(xì)胞，該細(xì)胞會(huì)對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致其釋放γ-干擾素。通過(guò)檢測(cè)外周血中的γ-干擾素水平便間接反映了機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否存在細(xì)胞免疫以及細(xì)胞免疫的強(qiáng)弱，從而間接判斷機(jī)體內(nèi)是否存在結(jié)核感染。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)的《γ-干擾素釋放試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用的建議》[14]，IGRA在篩查具有潛在免疫功能受損者的LTBI時(shí)仍具有一定價(jià)值。巫麗蘭等[15]發(fā)現(xiàn)，在低蛋白血癥患者中篩查潛伏性感染，應(yīng)用IGRA的效果優(yōu)于TST。

糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，其固有免疫系統(tǒng)和細(xì)胞免疫機(jī)制均存在一定程度的缺陷[16-17]。當(dāng)糖尿病患者并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，其臨床癥狀可隱匿或輕微， 更可由于免疫預(yù)防機(jī)制的受損，出現(xiàn)疾病進(jìn)展加快。另外，由于免疫機(jī)制受損，糖尿病患者合并結(jié)核感染時(shí)，臨床和影像學(xué)特點(diǎn)也可表現(xiàn)多樣化，給臨床診斷帶來(lái)困難，容易造成誤診和漏診。因此，盡早甄選出免疫損害人群中的結(jié)核感染者，并對(duì)其進(jìn)行有效的治療或監(jiān)測(cè)，在改善其生活質(zhì)量以及結(jié)核病防控方面都有著重要的意義。

由于IGRA是通過(guò)評(píng)估患者機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答來(lái)完成的[18]，這也意味著糖尿病患者中的是否可能因糖尿病繼發(fā)的細(xì)胞免疫受損而較難評(píng)估，在糖尿病患者中應(yīng)用IGRA開(kāi)展LTBI診斷評(píng)估是否有效，一直是結(jié)核病輔助診斷臨床實(shí)踐中需要反復(fù)驗(yàn)證的問(wèn)題。本次研究發(fā)現(xiàn)，IGRA在兩組的陽(yáng)性率表現(xiàn)差異無(wú)意義。觀察兩組IFN-γ含量，T2DM組IFN-γ 含量中位水平為1.76 IU/mL，也低于Normal組患者(2.19 IU/mL)，這可能是因?yàn)樵诿庖呤軗p患者中，反應(yīng)機(jī)體免疫功能及應(yīng)激程度的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)有所減少[19]，而IGRA結(jié)果又受外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響[20]，因此T2DM組患者 IFN-γ 含量低于Normal組。但I(xiàn)GRA陽(yáng)性率保持與T2DM組基本一致，可能是免疫反應(yīng)的強(qiáng)度并不是影響IGRA陽(yáng)性率的主要因素。與IGRA結(jié)果相比，T2DM組TST陽(yáng)性率率明顯低于IGRA，這也進(jìn)一步說(shuō)明，TST 受機(jī)體免疫功能影響較大，而IGRA在免疫功能受損的患者中由于受免疫狀態(tài)的影響相對(duì)較小，可獲得更高的檢測(cè)靈敏度，且在一定程度上避免了 TST 因機(jī)體免疫功能受損而產(chǎn)生的假陰性結(jié)果。但盧彩霞[21]曾表明，檢測(cè)各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)在糖尿病患者和健康對(duì)照組的變化，有較大差異，內(nèi)分泌紊亂的情況下，患者免疫功能會(huì)明顯減弱，加重患者病情，干擾IGRA和TST的檢測(cè)結(jié)果。在T2DM組中，IGRA(+)/TST(-)、IGRA(-)/TST(+)分別有18和9例，針對(duì)TST與IGRA不一致的檢測(cè)結(jié)果，有研究表明[22]，發(fā)現(xiàn)兩種檢測(cè)方法不一致結(jié)果均易發(fā)生于吸煙人群，一種潛在的致病機(jī)制是由于吸煙抑制了巨噬細(xì)胞的生物活性，降低了細(xì)胞免疫功能，并且在糖尿病患者體內(nèi)，這種免疫紊亂更加明顯。而結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)的不同方法均基于機(jī)體免疫反應(yīng)，吸煙導(dǎo)致的免疫功能降低或抑制可能使檢測(cè)結(jié)果不穩(wěn)定。因此可以認(rèn)為，IGRA不僅在免疫功能受損的肺結(jié)核患者診斷與鑒別診斷中具有優(yōu)勢(shì)[23-25]，在應(yīng)用于合并免疫功能受損患者的結(jié)核潛伏性感染篩查中同樣具有肯定作用。

IGRA是臨床診斷、鑒別診斷結(jié)核病的重要輔助手段，但并不是確診和排除結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 盡管IGRA在糖尿病組患者中表現(xiàn)出較高的特異性和靈敏度，但由于臨床上存在臨界性結(jié)果或“不確定”性結(jié)果。尤其是在應(yīng)用于判斷肺部活動(dòng)病灶是否再次出現(xiàn)活動(dòng)病灶等復(fù)治患者，TST和IGRA的價(jià)值仍存在質(zhì)疑[26]。因此，任何情況下均不能單純以IGRA陽(yáng)性結(jié)果作為診斷的依據(jù)，而是將其作為輔助參考指標(biāo)，同時(shí)結(jié)合患者流行病學(xué)史、年齡、患病史、醫(yī)療質(zhì)量甚至檢測(cè)質(zhì)量等外部因素等綜合考慮。本文的PPV是在兩組初篩陽(yáng)性的基礎(chǔ)上采用了Menzies模型進(jìn)行分析。Menzies模型是充分結(jié)合了IGRA結(jié)果的真陽(yáng)性和假陽(yáng)性、進(jìn)展為活動(dòng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)、年齡以及等其他結(jié)核病暴露的危險(xiǎn)因素綜合計(jì)算出來(lái)的，以≥95% PPV代表真正結(jié)核病感染的可能性，相比較以往單純IGRA陽(yáng)性結(jié)果，更具科學(xué)性、準(zhǔn)確性和全面性，這種網(wǎng)絡(luò)算法，在國(guó)外使用已久，也是我們現(xiàn)在可以參考并進(jìn)一步驗(yàn)證的篩選方法之一。

本研究的局限之處在于，并未根據(jù)血糖控制情況和并發(fā)癥情況進(jìn)行細(xì)化分類。下一步研究計(jì)劃開(kāi)展針對(duì)不同階段2型糖尿病患者行IGRA檢測(cè)的研究，同時(shí)將市面上的其他IGRA檢測(cè)試劑一并納入研究范圍進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，糖尿病與LTBI檢測(cè)之間的關(guān)系亦更加全面和具有指導(dǎo)意義。