王 淼 晏雪鳴 徐劍云 周 麗 于廣軍

上海市兒童醫(yī)院//上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海 200062

自20世紀60年代，美國在波士頓建立了第一個病人和醫(yī)生互動的遠程醫(yī)療系統(tǒng)以來，遠程醫(yī)療走過了依托電話、具體試點的第一代和依托衛(wèi)星、用于救災(zāi)的第二代，逐步進入了依托移動通信、提供定向個性化服務(wù)的新時期[1]。上世紀90年代后，機器人技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、微機電技術(shù)、通訊技術(shù)等發(fā)展為遠程醫(yī)療增色不少，遠程醫(yī)療的形式也逐漸多樣化，出現(xiàn)了遠程門診、遠程查房、遠程心電、遠程影像診斷等多種形式，遠程醫(yī)療的應(yīng)用范圍逐漸擴大[2]。上海市兒童醫(yī)院自2013年起，在跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)的框架下，對遠程醫(yī)療在資源整合、分級診療和業(yè)務(wù)協(xié)同方面的積極作用進行了實踐和探索。本文對近十年來，上海市兒童醫(yī)院構(gòu)建跨區(qū)域?qū)？七h程會診與轉(zhuǎn)診體系的經(jīng)驗和問題進行分析，在單一遠程會診實踐的基礎(chǔ)上提出“基層初診-指導(dǎo)檢查-遠程會診-疑難轉(zhuǎn)診”的遠程醫(yī)療協(xié)同體系，促進遠程醫(yī)療服務(wù)能力的進一步提升。

1 遠程醫(yī)療協(xié)同的發(fā)展過程

1.1 遠程會診階段(2013—2015)

我院遠程醫(yī)療工作的快速發(fā)展，既有醫(yī)療服務(wù)模式變化帶來的需求，也有國內(nèi)政策不斷推動的作用。2009年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，文中明確提出“積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療”。至今，國家各部門已推行落地多項遠程醫(yī)療政策[3]。2013年2月27日，我院開展了首次遠程視頻會診，血液科專家對一名云南邊遠山區(qū)的腫瘤患兒進行了診療指導(dǎo)。此階段，醫(yī)院主要通過會診網(wǎng)絡(luò)服務(wù)新疆、云南、貴州等對口幫扶的邊遠地區(qū)患者，服務(wù)模式局限于遠程會診和咨詢服務(wù)。

1.2 遠程協(xié)作階段(2016—2019)

2014年，國家發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務(wù)的意見》，首次以發(fā)文形式明確要“積極推動遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展”，對遠程醫(yī)療發(fā)展產(chǎn)生了極大的促進作用。2016年，我院以兒科?？坡?lián)盟建設(shè)為契機，拓展原有單一的遠程醫(yī)療模式，著力打造一個整合的遠程協(xié)作平臺。初步建成的平臺由遠程協(xié)作、遠程轉(zhuǎn)診、遠程教學(xué)、患者服務(wù)四大核心模塊組成，同時也建有運營管理、資源管理、數(shù)據(jù)管理等子平臺。除遠程會診外，新的遠程協(xié)作涵蓋了遠程聯(lián)合門診、遠程查房、多學(xué)科會診、遠程診斷、手術(shù)直播、遠程教學(xué)等內(nèi)容，遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)向綜合化發(fā)展。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院階段(2020至今)

一方面是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，一方面是分級診療制度的不斷完善，2018年國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》，分別對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的設(shè)置、遠程醫(yī)療的服務(wù)進行了相應(yīng)規(guī)范和要求[4]。2020年2月28日，我院獲批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)，成為上海首家兒童?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院進一步賦能遠程醫(yī)療協(xié)作，實現(xiàn)“患者一部手機全程就醫(yī)、醫(yī)生一部手機全時接診”。同時，我院的專科醫(yī)聯(lián)體擴大到長三角地區(qū)，逐步配備了包括兒內(nèi)科、兒外科、兒童保健科、遺傳科、檢驗科、影像科等各學(xué)科的近百名專家，形成了覆蓋兒童健康全周期、資源輻射全國的遠程會診網(wǎng)絡(luò)[5]。

2 遠程醫(yī)療協(xié)同的體系架構(gòu)

2.1 同一理論基礎(chǔ)

遠程醫(yī)療協(xié)同體系與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、電子病歷、移動支付、智能決策等同是智慧醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，其理論基礎(chǔ)是智慧醫(yī)院5R模型之一——區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)(regional medical and health information network，RHIN)。該模型是以共享與業(yè)務(wù)協(xié)同為建設(shè)核心，將醫(yī)療機構(gòu)信息建設(shè)從孤島作戰(zhàn)轉(zhuǎn)型到網(wǎng)絡(luò)協(xié)作的關(guān)鍵路徑[6]。在充分利用多途徑信息資源的基礎(chǔ)上，建立跨地區(qū)、跨部門的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)機構(gòu)間的信息共享，從而改進和提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。

2.2 一個管理中心

我院遠程醫(yī)療協(xié)同管理中心由醫(yī)療管理部門、醫(yī)聯(lián)體管理部門和信息管理部門共同組成，設(shè)有專人負責(zé)遠程排班、資源配置、文書管理、設(shè)備維保等工作。同時，線上配置運營管理平臺和資源管理平臺，通過患者注冊管理和連續(xù)性的就診數(shù)據(jù)采集，對患者的就診流向、選擇偏好、疾病分布等情況進行系統(tǒng)分析，對線上醫(yī)療資源的調(diào)配分布具有一定的前瞻意義。

2.3 三級診療網(wǎng)絡(luò)

與一般?？茀f(xié)作略有區(qū)別，我院與聯(lián)盟內(nèi)各協(xié)作單位存在“多對一”的專業(yè)對接現(xiàn)實，即我院小兒呼吸專業(yè)、小兒消化專業(yè)、小兒血液專業(yè)等對接協(xié)作單位的兒內(nèi)科這一個專業(yè)。因此，重新規(guī)劃協(xié)同機制、優(yōu)化布局協(xié)同網(wǎng)絡(luò)是重要的基礎(chǔ)工作。我們通過廣泛建立規(guī)范統(tǒng)一的聯(lián)絡(luò)員制度，同時在遠程業(yè)務(wù)量較大、基礎(chǔ)較好的協(xié)作單位設(shè)立“遠程協(xié)作分中心”，管理中心、分中心與聯(lián)絡(luò)員共同管理遠程醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，在“基層初診-指導(dǎo)檢查-遠程會診-疑難轉(zhuǎn)診”框架下實現(xiàn)遠程診斷和會診服務(wù)[7]。

2.4 四個核心模塊

通過服務(wù)模式創(chuàng)新、醫(yī)療資源整合、遠程醫(yī)療協(xié)同、轉(zhuǎn)診軌道打通等舉措，搭建相對統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)平臺對接院內(nèi)信息系統(tǒng)以及各協(xié)作單位，基于基礎(chǔ)平臺打造四大核心模塊，即遠程協(xié)作、遠程轉(zhuǎn)診、遠程教學(xué)和患者服務(wù)，實現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)以及跨區(qū)域性的醫(yī)院間協(xié)同服務(wù)的支持(圖1)。通過手機APP和PC等各種形式，提供遠程轉(zhuǎn)診、移動會診、遠程聯(lián)合門診、多學(xué)科會診、遠程手術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)。通過醫(yī)生之間隨時隨地跨越空間的暢捷溝通，實現(xiàn)醫(yī)生間便捷的業(yè)務(wù)協(xié)作，從而有效提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，同時提升基層醫(yī)生診療水平和服務(wù)能力，提高專科醫(yī)生的服務(wù)效率與服務(wù)價值[8]。

圖1 兒科醫(yī)聯(lián)體智慧醫(yī)療平臺

2.5 多元渠道整合

由于近年來遠程醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的迅猛發(fā)展，一家醫(yī)療機構(gòu)中往往存在多個遠程會診平臺。特別是上級醫(yī)院為了對接不同區(qū)域的協(xié)作單位，這一現(xiàn)象更為明顯[9]。但資源調(diào)度的復(fù)雜性和難度也隨之提升，成為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和遠程醫(yī)療協(xié)作發(fā)展的瓶頸問題[10]。通過探索一個遠程醫(yī)療協(xié)作的整合平臺，兼容不同平臺、不同渠道，利用統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口提升各渠道的同質(zhì)化水平，形成整合資源調(diào)配、統(tǒng)一質(zhì)量水準的新模式[11]。

3 遠程醫(yī)療協(xié)同的功能范圍

3.1 遠程聯(lián)合門診

遠程聯(lián)合門診是目前醫(yī)療協(xié)作體系中最重要的場景[12]。該模式采取專家線上排班制，每周固定日期進行坐診?；鶎俞t(yī)生經(jīng)過初診篩查和門診預(yù)約，精準引導(dǎo)?？茖２』純航邮苈?lián)合診療?；純喊搭A(yù)約時間到接診醫(yī)生處進行就診，由遠端的專家醫(yī)生通過視頻查閱患兒的資料和患兒的狀態(tài)，同時指導(dǎo)接診醫(yī)生對患兒補充必要的檢驗檢查，根據(jù)了解的病癥指導(dǎo)接診醫(yī)生對患兒進行診斷和治療，必要時及時啟動轉(zhuǎn)診流程(圖2)。該模式具有計劃性、常態(tài)化的特點，經(jīng)過兩年的籌備，在2020年初疫情期間一經(jīng)推出、好評如潮。

圖2 遠程聯(lián)合門診流程

3.2 遠程會診

廣義上說遠程聯(lián)合門診的本質(zhì)也是一種會診行為，但狹義上的遠程會診更具有即時性和靈活性[13]。當(dāng)基層醫(yī)生突遇疑難病例，立即可以在線邀請上級醫(yī)院的專家盡快進行會診，專家醫(yī)生利用碎片化時間查閱病歷資料后參與患者病情的判定，對于患者是否住院、轉(zhuǎn)院等治療路徑進行明確(圖3)。另外，遠程會診也涵蓋了各類不同場景，如多學(xué)科參與的遠程MDT、病房內(nèi)開展的遠程查房、檢驗檢查相關(guān)的遠程心電、遠程病理和遠程影像等。

圖3 遠程會診流程

3.3 遠程轉(zhuǎn)診

遠程轉(zhuǎn)診是分級診療的實現(xiàn)形式之一，也是“基層初診-指導(dǎo)檢查-遠程會診-疑難轉(zhuǎn)診”這一遠程醫(yī)療協(xié)作模式的最終一環(huán)[14]。遠程轉(zhuǎn)診暨包括門診轉(zhuǎn)診、住院轉(zhuǎn)診、危重患者轉(zhuǎn)運，也涉及到號源開放、檢查預(yù)約、信息互通等相應(yīng)環(huán)節(jié)。通過方便、快捷、精準、連續(xù)性轉(zhuǎn)診服務(wù)，為患者建立門診轉(zhuǎn)診和住院轉(zhuǎn)診的綠色通道，轉(zhuǎn)診過程中上下級醫(yī)生在同一平臺上進行病情交流和溝通。上級醫(yī)生可以根據(jù)患者病情和時間安排，對轉(zhuǎn)診申請進行審核、判斷和合理分流，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提升醫(yī)療資源的效率(圖4)。

圖4 遠程轉(zhuǎn)診流程

遠程轉(zhuǎn)檢是一種特殊的轉(zhuǎn)診形式，是基層醫(yī)院由于醫(yī)學(xué)檢驗、檢查能力所限，將患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院門診進行對應(yīng)檢驗、檢查的情形。在患者完成檢查后，申請醫(yī)生也會獲得相應(yīng)結(jié)果，以滿足連續(xù)性治療的需要(圖5)。

圖5 遠程轉(zhuǎn)檢流程

3.4 遠程教學(xué)

遠程教學(xué)的形式多樣，包括在線課堂、手術(shù)示教、門診帶教、講座直播、慕課等。與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉相比，基層醫(yī)療服務(wù)能力的提高，對患者的短期獲得感并無特別大的提升，但是對醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)型和同質(zhì)化、分級診療體系的建立都具有極深遠的意義[15]。同時，遠程學(xué)術(shù)活動也是提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)水平同質(zhì)化和醫(yī)療團隊持續(xù)融合的重要抓手。

4 成效與思考

4.1 應(yīng)用成效

從遠程診療數(shù)(即遠程聯(lián)合門診和遠程會診)、參與學(xué)科數(shù)、聯(lián)網(wǎng)的省份和醫(yī)院數(shù)、參與平臺數(shù)，均呈逐年上升趨勢(表1)，且與前文所述的發(fā)展階段具有相關(guān)性。遠程會診中心階段，僅有一個平臺方，服務(wù)新疆云南、貴州等對口幫扶地區(qū)。遠程協(xié)作平臺階段，隨著參與平臺數(shù)的增多，聯(lián)網(wǎng)省份和聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)也隨之增加，遠程診療的需求和頻率大大增強。2020年，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的賦能，長三角輻射的深耕，加之遠程聯(lián)合門診這一新協(xié)作模式的啟用，將遠程醫(yī)療協(xié)作的發(fā)展帶入新時期。

表1 遠程業(yè)務(wù)開展情況

4.2 發(fā)展思考

4.2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院框架下的遠程醫(yī)療 從2018年《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》的成文角度看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)模式是以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和遠程醫(yī)療兩種主要形式存在，即面向患者和面向機構(gòu)的兩個角度。我們的實踐也證明了，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院確實可以通過整體規(guī)劃和整合資源，將不同平臺、多元渠道、多個網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通、形成合力，為遠程醫(yī)療協(xié)作提供更多的發(fā)展后勁。同時，遠程醫(yī)療協(xié)作融入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院框架，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相呼相應(yīng)，也充實了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的內(nèi)涵，全方位地提供智慧健康服務(wù)[16]。

4.2.2 長三角?？漆t(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療 作為一家立足上海的醫(yī)療機構(gòu)，整合上海優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，借助長三角一體化的大勢，將遠程醫(yī)療資源服務(wù)于泛長三角地區(qū)無疑是事半功倍的[16]。遠程醫(yī)療協(xié)作降低了優(yōu)質(zhì)資源下沉的成本，提升了診療同質(zhì)化的可及性，同時也對遠程醫(yī)療協(xié)作的運營管理提出了新的挑戰(zhàn)[17]。將遠程醫(yī)療服務(wù)體系有機融入?yún)^(qū)域共同體運營，以發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源共享的合力，推動“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局，是值得進一步探討的話題。

4.2.3 創(chuàng)新協(xié)作模式下的遠程醫(yī)療 通過在遠程聯(lián)合門診和遠程會診中的資源優(yōu)化配置，充分發(fā)揮前者的常態(tài)化和后者的靈活性，增加了遠程技術(shù)在醫(yī)療協(xié)作和健康服務(wù)中的可及性。同樣，以分級診療和健康管理為內(nèi)涵，我們可以探索更多：①提升電子病歷質(zhì)量和互聯(lián)互通水平[18]，探索遠程醫(yī)療協(xié)作的無縫互操作；②聚焦?？茖２∪巳?，探索遠程診斷與人工智能輔助臨床決策深入融合；③創(chuàng)新遠程健康管理，探索疾病的遠程篩查、遠程監(jiān)測和早期預(yù)防。通過遠程技術(shù)，為人民群眾提供更加同質(zhì)、高效、多元、價優(yōu)的健康服務(wù)，既任重道遠，又初心如磐。